Formulir Pendaftaran PSP Bervaksin di ABN
Halo semuanya, PSP Bervaksin akhirnya hadir!

Buat kalian yang belum mendapatkan vaksin segera datangi lokasi sentra vaksinasi kami ya. Kali ini vaksin yang diberikan adalah Pfizer dosis pertama dan Sinovac Dosis kedua.

Jangan lupa catat tanggalnya

Kami tunggu yaa! 😁

Narahubung: +6281210025176
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama Lengkap (Sesuai KTP) *
Nomor Induk Kependudukan (NIK) *
Jenis Kelamin *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Alamat Domisili *
Kelurahan *
Kecamatan *
Kota *
No. HP (Harus terdaftar di WA) *
Vaksin *
*khusus vaksin sinovac dosis kedua. Untuk vaksin pfizer dosis pertama langsung daftar di aplikasi JAKI (Jakarta Kini)
Pilih jadwal (Pastikan sudah melewati 28 hari dari Dosis pertama) *
Pukul *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms