Inscription compétition d'apnée Sélective à Agen le dimanche 3 mars 2024

TROPHÉE GARONN'APNEE
Comités organisateurs : Nouvelle Aquitaine et Occitanie
Club organisateur : Club Subaquatique Agenais
Lieu : piscine Aquasud - avenue d'Italie - 47000 AGEN
Horaire : accueil des compétiteurs de 7h45 à 8h15
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Email *
Sexe *
NOM *
Prénom *
Date de naissance *
MM
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DD
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YYYY
Adresse *
Téléphone *
n° de licence FFESSM 2024 *
Nom du club *
n° du club *
Comité régional *
Le niveau PASS'APNEISTE a minima est obligatoire *
Je participe à l'épreuve STATIQUE
 *
Si oui, voici mon annonce STATIQUE
Format XXmin XXsec
Je participe à l'épreuve DYNAMIQUE BI-PALMES *
Si oui, voici mon annonce DYN BI-PALMES
Format XXXm
Je participe à l'épreuve DYNAMIQUE MONOPALME ou Bi-PALMES en ondulation permanente *
Si oui, voici mon annonce DYN MONOPALME ou Bi-PALMES en ondulation permanente
Format XXXm
Je participe à l'épreuve DYNAMIQUE SANS PALMES *
Si oui, voici mon annonce DNF
Format XXXm
Je participe à l'épreuve SPRINT ENDURANCE 8x 50m *
Si oui, voici mon annonce 8x 50m
Format XXmin XXsec
Je participe à l'épreuve SPRINT 2x 50m *
Si oui, voici mon annonce 2x 50m
Format XXmin XXsec
Vous pourrez modifier vos annonces jusqu'à 7 jours avant la compétition en nous contactant par mail
Personne à prévenir en cas de nécessité : nom + n° de téléphone
Droits à l'image *
Règlement FFESSM *
Frais d'inscription : 30 €

⚠️⚠️⚠️IMPORTANT : Après avoir validé ce formulaire, vous avez 5 jours pour régler le montant sinon nous annulerons votre inscription.

MOYEN DE PAIEMENT

➡️ CHÈQUE
à l'ordre du Club Subaquatique Agenais accompagné de votre Nom Prénom n° de licence à l'adresse suivante :
Lionel RODRIGUEZ
14 rue des Mimosas
47310 ROQUEFORT
Le chèque doit être expédié maximum à J+5 (cachet de la poste faisant foi).

➡️ VIREMENT
Indiquez votre Nom Prénom n° de licence lors de la transaction.
Nous devons recevoir votre paiement maximum à J+5.

Tout désistement sans certificat médical après le 15 février ne pourra permettre un remboursement.
Les frais d'inscription ne sont pas remboursés si le dossier est incomplet le jour de la compétition ou si le sportif est absent le jour de la compétition.

✅Le jour de la compétition, vous devrez présenter à votre arrivée LES ORIGINAUX de :
- votre pièce d'identité
- votre licence 2024 (carte avec QR Code)
- votre certificat médical (CACI) datant de moins d'un an (au jour de la compétition) établi par un médecin fédéral, spécialiste ou généraliste ayant utilisé le formulaire fédéral de la FFESSM précisant que vous êtes apte à la compétition en apnée
- justifier de votre assurance : soit assurance Piscine à minima souscrite auprès de la FFESSM, soit une attestation d'assurance d'un autre organisme mentionnant en toutes lettres, qu’elle couvre l’activité « apnée en compétition »

Pour les mineurs (14 ans révolus à la date de la compétition) : autorisation parentale devant être signée par les deux parents ou représentants légaux attestant l'autorisation de participation à la compétition.

Contact : pour toute demande de renseignement, vous pouvez contacter l'équipe d'organisation par mail sur le formulaire de contact du Club Subaquatique Agenais ou Lionel au 06-07-96-62-35
Si vous avez des remarques, notez les ici :
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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