がん相談（対面）予約フォーム
さいたま市民医療センターのがん相談（対面）予約フォームです。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
相談者氏名（イニシャルでも可） *
患者さんとの関係 *
Required
患者さんの氏名（イニシャルでも可） *
患者さんの性別 *
Required
患者さんの通院歴等 *
Required
当院へ受診歴のある患者さんの場合
（差し支えなければ診察券番号）
予約希望日について
・予約希望日を第1希望から第3希望までご記入ください。
※月～土（祝日除く）　AM　9：00～11：00、PM　14：00～17：00で記載をお願いいたします。
尚、相談時間は原則1時間となっております。3日後以降の指定でお願いいたします。
3日以内の対面での相談希望の場合は電話連絡をお願いいたします。
・キャンセル、延期は必ず電話またはメールにてお知らせください。
さいたま市民医療センター　代表：048-626-0011
予約希望日（第1希望） *
予約希望日（第2希望） *
予約希望日（第3希望） *
備考
【注意事項】
●送信ボタンを押すと、入力していただいたアドレスに、相談フォームに回答した内容が送信されます。送信されない場合は、アドレスが間違っている可能性があるため、今一度確認をお願い致します。
※アドレスが間違えていると返信できません。
●返信用アドレスである（@gmail.com)からメールが受信できるよう設定をお願い致します。
※返信には2～3日要します。
【注意事項】 *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms