ĐK khám không BHYT
Trong quá trình thực hiện đăng ký khám bệnh trực tuyến nếu cần hỗ trợ quý khách vui lòng liên hệ theo số điện thoại: 0988 902 243 - 0913 879 677

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Họ và tên *
Ngày tháng năm sinh (quý khách vui lòng chi chính xác theo giấy tờ tùy thân. nếu không có ngày tháng sinh thì ghi là ngày 01 tháng 01) *
MM
/
DD
/
YYYY
Giới tính *
Địa chỉ (Quý khách vui lòng ghi chính xác theo giấy tờ tùy thân): *
Số điện thoại: *
Đặt ngày khám (trừ thứ 7, chủ nhật, ngày lễ, Tết) *
MM
/
DD
/
YYYY
Đặt giờ khám (Sáng từ 7h30p-11h, Chiều từ 14h00-16h30. Quý khách vui lòng đặt giờ khám bệnh ít nhất trước giờ quý khách đến khám 4h để đảm bảo được phục vụ tốt nhất) *
Time
:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms