แบบฟอร์มคัดกรองการตรวจโรค COVID-19
เข้ารับบริการตามวัน/เวลาที่นัดหมายในแบบฟอร์มนี้ เปิดให้บริการ เวลา 8.00-12.00น. และ 13.00-15.00น. Package ราคา 4,000 บาท ทราบผลภายใน 6-8 ชม. (ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับจำนวนผู้เข้ารับบริการ)
ท่านมีอาการดังต่อไปนี้หรือไม่? (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ) *
Required
ท่านมีประวัติในช่วง 14 วันก่อนเริ่มมีอาการหรือไม่? (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ) *
Required
หากท่านมีอาการผิดปกติในข้อที่ 1 และมีประวัติเสี่ยงในข้อที่ 2 จากการตอบคำถามข้างต้นท่านจะไม่สามารถเข้ารับการตรวจ Drive Thru Service ได้
*ทางโรงพยาบาลนครคริสเตียนจะติดต่อท่านภายหลัง เมื่อท่านกรอกข้อมูลครบและกดส่งข้อมูลสมบูรณ์
ขั้นตอนเข้ารับบริการตรวจโรค COVID-19 ด้วยระบบ Drive Thru Service
1. Scan QR CODE เพื่อลงทะเบียนเข้ารับการตรวจ

2. กรอกข้อมูลของผู้เข้ารับบริการให้ครบถ้วน

3. เลือกวันนัดหมายเข้ารับการตรวจ (ท่านจะได้รับการยืนยันวันนัดหมาย จากจนท.โรงพยาบาลอีกครั้ง)

4. ชำระเงิน 4,000 บาท ผ่านการโอนเข้าบัญชี QR CODE และหลักฐานการชำระเงินในวันที่รับเข้าตรวจ

5. ขับรถมายังจุดตรวจ Drive Thru Service ตามวัน/เวลาที่นัดหมาย หลังจากได้รับการยืนยันจากจนท.รพ.แล้ว

6. เปิดกระจกรถเพื่อทำการเก็บตัวอย่างสารคัดหลั่งจากโพรงจมูกและคอหอย โดยไม่ต้องลงจากรถ

7.ขับรถกลับบ้านเพื่อรถผลตรวจ 6-8 ชม. (ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับจำนวนผู้เข้ารับบริการ) โดยไม่ออกไปไหน
ส่วนที่ 1 ข้อมูลผู้ลงทะเบียน / Patient Informations
คำนำหน้าชื่อ *
ชื่อ-สกุล / Fullname *
เลขประจำตัวประชาชน / Passport No. *
วัน/เดือน/ปีเกิด Date of Birth *
MM
/
DD
/
YYYY
อายุ / Age *
ที่อยู่ / Address *
เบอร์ติดต่อ / Telephone No. *
ID LINE
E-MAIL
การเดินทางโดยยานพาหนะส่วนตัวของท่าน (ระบุยี่ห้อรถ / สีของรถ / ทะเบียนรถ Vehicle Make and Model / Colour / Licence No. *
ส่วนที่ 2 การนัดหมาย
วันที่ต้องการนัดหมาย / Date of Service *
MM
/
DD
/
YYYY
เวลาที่ต้องการนัดหมาย / Time of Service (8.00-12.00น. 13.00-15.00น.)
Time
:
ส่วนที่ 3. ช่องทางการชำระเงิน / Payment Method *
QR CODE ชำระเงิน
Captionless Image
ส่วนที่ 4. ช่องทางการแจ้งผลการตรวจ COVID-19 เบื้องต้น (โดยหากสะดวกค่อยนำบัตรประชาชนมาแสดง เพื่อรับผลการตรวจเป็นเอกสารภายหลัง) / Results Report Channels *
ส่วนที่ 5. ความประสงค์ขอใบรับรองแพทย์ / Medical Certificate *
ท่านมีความประสงค์ในการเข้ารับการตรวจ ซึ่งจะมีค่าใช้จ่ายในการรับบริการ 4,000 บาท *
หมายเหตุ ผู้รับบริการจะต้องเซ็นยินยอมรับการเข้าตรวจและยินยอมชำระเงินเอง ณ วันที่เข้ารับการตรวจอีกครั้ง
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy