ENCUESTA SOBRE ESTADO DE SALUD
Objetivo: Indagar sobre el estado de salud de las personas, a través de un formulario autoadministrado, con el fin de identificar signos, síntomas y factores de riesgo para la aparición de Infecciones Respiratorias Agudas.

Justificación: En atención a la corresponsabilidad ciudadana que debe existir en el territorio nacional, que está amparado en el artículo 49 de la constitución política de 1991, especialmente en su última línea que indica que “toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad”; además de la Resolución 1841 de 2013, por medio del cual se adopta el plan decenal de salud pública; el Decreto 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social; la Declaratoria de Emergencia Sanitaria por parte de la Presidencia de la República el día 12 de marzo de 2020, ante la Emergencia en Salud Pública de Interés Internacional declarada por la Organización Mundial de la Salud, por la introducción del Coronavirus Nuevo 2019 (COVID2019); y el pico epidemiológico que se espera de las Infecciones Respiratorias Agudas, como cada año; se hace necesario indagar sobre el estado de salud de las personas que arriben a la ciudad a los diferentes establecimientos que ofrezcan hospedaje.
Nombre completo
Tipo de documento
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Número de documento
Edad en años
Dirección
Teléfono
Ciudad / Departamento
EAPB
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Ha presentado los siguientes síntomas?
No
Tos
Fiebre cuantificada mayor a 38°C (medida con termómetro)
Odinofagia (dolor de garganta, con sensación de oídos tapados)
Adinamia/Fatiga (malestar general, cansancio)
Dificultad para respirar (respiración más rápida de lo normal, dolor al respirar, se hunden los músculos encima de la clavícula)
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Presenta alguno de los siguientes factores de riesgo o enfermedades?
No
Diabetes
Enfermedad cardiovascular / del corazón (incluye HTA y ACV)
VIH
Cáncer
Uso de corticoides o inmunosupresores
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
Obesidad / desnutrición
Fumador
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En los últimos 14 días ha estado:
No
En contacto con personas que estén siendo estudiadas o confirmadas para COVID19?
Viajado al exterior del país
Trabajado en un área de una clínica u hospital donde se traten pacientes con IRAG?
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Recuerde que la encuesta NO diagnostica su estado de salud, es una herramienta para buscar activamente personas con probables síntomas respiratorios. La encuesta será verificada y estaremos en contacto con Usted, según la prioridad del caso.
En caso de presentar signos y síntomas respiratorios, use tapabocas de forma correcta, evite el contacto con más personas, no asista a sitios de afluencia masiva de personas (salas de espera, centros comerciales, transporte público, entre otros).

En caso de haber estado en contacto con pacientes o ciudades con el virus en los últimos 14 días, debe tener un aislamiento obligatorio por 14 días (Resolución 385 de 2020, artículo 4)
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