DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE DI MINORI AD ATTIVITÀ RICREATIVE ED EDUCATIVE ESTIVE, progetto "RipartiAmo dalla Natura"
L’Amministrazione Comunale di Folignano, la Confartigianato Imprese di Ascoli Piceno e Fermo e l’Ancos organizzano un campus estivo destinato ai minori del territorio del Comune di Folignano, a carattere educativo, ricreativo quale valido sostegno umano e psicologico a conclusione di un anno scolastico segnato in particolare dalle difficoltà del sisma 2016.

SCADENZA INVIO DOMANDE: ore 24.00 del giorno 21/06/2017.

I genitori sono pregati di compilare il presente modulo in ogni sua parte e di inviare, entro le ore 24.00 del giorno 21/06/2017, a questo indirizzo email: stefano.santini@confartigianato.apfm.it la seguente documentazione:
- AUTOCERTIFICAZIONE scaricabile da qui: (http://confartigianato.apfm.it/images/Autocertificazione_Campus_Estivi_2017.doc) con i seguenti allegati:
• Copia fotostatica del documento di riconoscimento
• Certificato di sana e robusta costituzione rilasciato dal medico curante
• Eventuale diagnosi funzionale


Email address *
IL/LA SOTTOSCRITTO/A (nome e cognome del genitore/tutore) *
Your answer
RECAPITO FISSO E CELLULARE DEL GENITORE/TUTORE *
Your answer
GENITORE/TUTORE DEL MINORE (nome e cognome) *
Your answer
NATO A: *
Your answer
IL *
Your answer
CODICE FISCALE *
Your answer
RESIDENTE NEL COMUNE DI *
INDIRIZZO DI RESIDENZA *
Your answer
ETA' *
CHIEDE L'ISCRIZIONE DEL MINORE AL CAMPUS (1° o 2° turno): *
COMUNICA CHE: *
A parità di punteggio, sarà preso in considerazione l’ordine cronologico di arrivo.
Required
ALLERGIE/INTOLLERANZE *
Comunico le seguenti allergie/intolleranze alimentari:
Your answer
NOME E COGNOME DEL MEDICO/PEDIATRA CURANTE DEL BAMBINO *
Your answer
RECAPITO TELEFONICO MEDICO/PEDIATRA *
Your answer
INFORMAZIONI
Per qualsiasi informazione, sarà possibile contattare: • Comune di Folignano, tel. 0736.39971 • Confartigianato Imprese AP-FM, tel. 0736.336402 (lun-ven dalle 9.00/ 13.00 e 14.00/18.00) - www.apfm.it Lasciare di seguito eventuali note aggiuntive:
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ACCETTAZIONE BANDO *
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