Inschrijvingsformulier infoavond: Hoe de diagnose uitleggen
Wanneer: 07/11/2018
Van 19u30 tot ten laatste 22u00 (onthaal vanaf 19u15)

Waar : Huis in de Stad
Onze Lieve Vrouwemarkt 20-22, 8800 ROESELARE

Email address *
Met hoeveel personen wenst u te komen? *
Vul de namen in van alle personen die wensen te komen *
Voornamen + familienamen
Your answer
Welke relatie hebben jullie t.o.v. de persoon met autisme? *
Professionelen kunnen enkel aansluiten indien er nog vrije plaatsen zijn (cliënten krijgen voorrang)
Required
De persoon met autisme is *
Voornaam van de persoon met autisme *
Your answer
Familienaam van de persoon met autisme *
Your answer
Straatnaam van de persoon met autisme *
Your answer
Huisnummer van de persoon met autisme *
Your answer
Postcode van de persoon met autisme *
Your answer
Gemeente/stad van de persoon met autisme *
Your answer
Belangrijke afspraken
Hoe is de persoon met autisme gekend bij vzw Victor? *
Het is niet mogelijk om een infoavond of infonamiddag te volgen als de persoon met autisme momenteel beroep doet op NRTH-hulp bij het VAPH (Niet-Rechtstreeks Toegankelijke Hulp). *
vb. PVB persoonsvolgend budget, internaat in het buitengewoon onderwijs, intensieve dagondersteuning, intensieve woonondersteuning, therapeutisch kinderdagverblijf
Ik weet dat ik door deze inschrijving verplicht ben om te betaling van €10 per persoon te doen. Als ik toch niet aanwezig kan zijn op de infoavond of infonamiddag, dan laat ik dit minstens 3 werkdagen op voorhand weten. *
Professionelen moeten €50 per persoon betalen
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms