Rejestracja na warsztat "Feniks: Przebudzenie Serca" // Registration for "Phoenix - Heart Awakening" retreat
ENGLISH follows


Dziękujemy za chęć uczestnictwa. Wypełnij uważnie formularz i na zakończenie naciśnij guzik "Prześlij" u dołu, aby wysłać formularz. Wkrótce otrzymasz maila potwierdzającego rejestrację z dalszymi szczegółami
UWAGA! Potwierdzenie rejestracji nie jest automatyczne. Prosimy o cierpliwość.

Każda osoba rejestruje się oddzielnie (także PARY).
Wszystkie zamieszczone informacje są poufne, jedynie do wiadomości prowadzącej.

"Feniks - Przebudzenie Serca"
tygodniowy warsztat uzdrawiania i przebudzenia seksualności dla singli i par
Prowadzenie: Estera Saraswati z Zespołem
10 - 17 czerwca 2018, Polska k/Warszawy

kontakt do organizatora, Manuela: backtosacredliving@gmail.com

***

Thank you for your registration. You will receive a confirmation email with futher details including a deposit payment soon. We can guarantee your place only after prepayment.
All given information is confidential for fascilitator information only.

"Phoenix - Heart Awakening"
week long retreat of sexual healing and awakening your heart potential
Facilitator: Estera Saraswati &Team
10 - 17 June 2018, Poland near Warsaw

Contact to organiser, Dagmara: bombyspy@gmail.com

Imię i nazwisko/ Full name *
Your answer
Adres email/ E-mail address *
Your answer
Telefon kontaktowy/ Mobile number with direction code *
Your answer
Płeć/ Gender *
Wiek/ Age *
Your answer
Narodowość/ Nationality *
Your answer
Kraj zamieszkania/ Country of living *
Your answer
Głębsza motywacja uczestnictwa/ Deeper motivation of your participation *
Your answer
Czy masz doświadczenie w uzdrawianiu seksualnym? jakie? / Do you have experience of sexual healing work? what kind of? *
Your answer
Twoja esencjonalna historia z seksualnością/ Short relation with your sexuality *
Your answer
Czy masz doświadczenia emocjonalnej, seksualnej, psychicznej traumy czy nadużycia? napisz coś więcej// Have you experienced in your life and emotional, mental or sexual abuse or trauma? what kind of? *
Your answer
Czy miewasz problemy natury psychicznej czy emocjonalnej - załamania, depresja, psychoza, schizofrenia, zaburzenia osobowości, choroby psychiczne, hospitalizacja, zachowania kompulsywne, uzależnienia, zaburzenia jedzenia, bi-polarność? // Any episodes, or medication for, psychiatric or emotional conditions. (e.g. depression, anxiety, psychosis, bi-polar disease, obsessive compulsive behaviour, eating disorders, addictions)? *
Your answer
Czy chorujesz na choroby przewlekłe (arytmia, padaczka, problemy z sercem, nadciśnienie, niedociśnienie itd)? /// Are you chronically ill ? (arythmia, epilepsy, heart disorders, diabetes, hypertension, hypotension etc) *
Your answer
Czy bierzesz leki zmieniające świadomość lub stan emocjonalny? jakie? // Do you take any medicines for any illness changing your mood or state of consciousness? which ones? *
Your answer
Czy pracowałeś/aś z Esterą wcześniej? jak? // Have you worked with Estera before? what was it? *
Your answer
Skąd wiesz o warsztacie? // How do you know about this retreat? *
Your answer
Specjalna dieta? // Any special diet?
Your answer
Uwagi, pytania // Comments, questions
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms