Intake vragenlijst leefstijl
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Wat is je voornaam?  *
Algemene leefstijlvragen
Onderstaand vind je open vragen met betrekking tot je huidige leefstijl en gezondheid.
Aan het einde van de vragenlijst vragen we je, wellicht met al iets meer inzicht, om aan te geven op welke vlakken je graag verandering zou willen zien. 
Welk cijfer geef je je huidige gezondheidstoestand? *
Heel slecht
Heel goed
Gebruik je medicatie? *
Ben je onder behandeling van een specialist? *
Ervaar je klachten bij inspanning/bewegen?  *
Ervaar je klachten in rust? ( zittend op een stoel of liggend in bed) *
Rook je? zo ja, hoeveel sigaretten per dag? *
Drink je alcohol? zo ja, hoeveel glazen gemiddeld per week? *
Wat vind je van je huidige leefstijl? *
Onderdeel 1: Voeding
Hieronder vind je 7 vragen waarin we meer inzicht willen krijgen in jou voedingspatroon. 
1. Hoeveel eetmomenten heb je gemiddeld op een dag? 
Onder eetmomenten vallen alle momenten dat je voeding tot je neemt wat calorieën bevat (denk hierbij ook aan snoep, koffie met melk/suiker, frisdrank/ranja etc.)
 *
2. Hoeveel kennis heb je over gezonde voeding? *
3. Wat eet je meestal als ontbijt? *
4. Wat eet je meestal als lunch? *
5. Wat eet je meestal als avondeten? *
6. Wat neem je meestal aan tussendoortjes? *
7. Heb je al eens bewust aan je voeding gewerkt? (Denk aan diëten, afvallen, aankomen, optimaliseren etc.) *
Onderdeel 2: Bewegen
Hieronder vind je 4 vragen waarmee we meer inzicht in jou beweegpatroon willen krijgen. 
1. Hoeveel beweeg je gemiddeld per dag? *
2. Hoe actief ben je op je werk? *
3. Hoeveel sport je gemiddeld per week? *
4. Hoeveel stappen zet je gemiddeld op een dag? 
(Vul deze vraag alleen in als je een stappenteller of app op je telefoon hebt die dit bijhoudt)
 *
Onderdeel 3: Slaap
Hieronder vind je 6 vragen die meer inzicht geven in je slaapkwaliteit.
1. Hoeveel uur slaap je gemiddeld per nacht? *
2. Heb je wel eens moeite met in slaap komen? *
3. Heb je een onregelmatig slaap-waakritme? 
(Wisselende tijden wanneer je gaat slapen of wanneer je opstaat)
 *
4. Heb je een wekker nodig om wakker te kunnen worden? *
5. Welke van de volgende voorwerpen bevinden zich op jouw slaapkamer terwijl je slaapt? *
Required
6. Wat doe je meestal 1-2 uur voor voor het slapen gaan? *
Required
Onderdeel 4: Stress en ontspanning
Hieronder vind je 6 vragen die meer inzicht geven in wat jou stress en ontspanning geeft. 
1. Hoe vaak ervaarde je stress de afgelopen maand? *
2. Welke gevoelens heb je als je stress ervaart? Wat merk je dan aan jezelf? *
3. Is er een reden voor de stress die je ervaart? *
4. Wat doe je om je stress te verminderen? *
5. Hoe vaak plande je bewust ontspanningsmomenten in de afgelopen maand? *
6. Welke activiteiten zijn voor jou ontspannend? *
7. Hoeveel schermtijd heb je per dag? (werk/school/telefoon) *
Onderdeel 5: Samenvatting en doelen bepalen
We zouden graag willen weten waar je samen met ons aan wilt gaan werken. 
1. Welk cijfer zou je graag aan je gezondheid willen kunnen geven nadat je hiermee aan de slag bent gegaan? *
Heel slecht
Heel goed
2. Wat zou je graag aan je huidige leefstijl willen veranderen en waarom? Welk concreet doel heb je voor ogen? *
3. Welke onderdelen zijn voor jou belangrijk om mee aan de slag te gaan? *
Required
4. Bijzonderheden en/of aanvullingen op de onderdelen Voeding, bewegen, slaap, stress/ontspanning.  *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of Fyzio Totaal.