寧夏少數民族文化體驗暨服務之旅2018
寧夏少數民族文化體驗暨服務之旅2018 [報名表格]
英文全名 *
姓名必須與身份證/旅遊證件相同
中文全名 *
姓名必須與身份證/旅遊證件相同
身份證號碼 *
請填上完整的身份證號碼
性別 *
年齡 *
出生日期 *
DD/MM/YYYY (31/12/2016)
所屬院校 *
如選擇「其他」,請於下一條問題填上所屬院校名稱
所屬院校名稱
主修科目 *
年級 *
如一年級,請填上:1
聯絡電話 *
請跟據以下格式填寫:98765432
傳真
請跟據以下格式填寫:98765432
電郵 *
務必提供有效的電郵,有關活動的所有資訊均會透過電郵方式通知。
家居地址 *
請提供中文地址
緊急事故聯絡人 *
緊急事故聯絡人手提電話 *
請跟據以下格式填寫:98765432
緊急事故聯絡人與參加者關係 *
香港永久居民 *
健康申報-以往曾否有經驗顯示閣下健康不適宜作劇烈運動? *
如選擇「是」,請於下一條問題填上詳細情況
詳細情況
健康申報-以往曾否患有嚴重 / 長期性的疾病? *
如選擇「是」,請於下一條問題填上疾病名稱
疾病名稱
健康申報-以往曾否因病入院接受治療、檢查或大小手術? *
如選擇「是」,請於下一條問題填上原因
原因
健康申報-是否需要長期服藥? *
如選擇「是」,請於下一條問題填上疾病名稱
疾病名稱
健康申報-是否有食物、藥物或其他敏感? *
如選擇「是」,請於下一條問題填上敏感源頭
敏感源頭
健康申報-是否需要特別膳食安排 *
如選擇「是」,請於下一條問題填上詳情
詳情
證件資料-證件類別 *
證件號碼 *
括號 "( )" 亦須填上 (如適用)
證件有效期 *
DD/MM/YYYY (31/12/2016)
聲明(18歲以下參加者必須由家長/監護人陪同填寫) *
本人或本人之家長/監護人同意參加上述由由和富領袖網絡主辦、中華青年交流中心承辦之寧夏少數民族文化體驗暨服務之旅2018 ,亦已詳細閱讀及接受和富領袖網絡有關上述活動的章程,並且授權 貴機構可決定及執行緊急醫療事故之處理方法。如因情況緊急而未能通知,則無須事先通知本人/敝子女之家人/家長/監護人。謹此聲明上述健康申報正確無訛,以及本人/敝子女身體狀況良好,並無任何疾病導致不適宜參加是次活動。若本人不注意安全或不遵守導師的指導而遇到任何意外,引致損傷或死亡,本人將不會向 貴機構追究任何責任或賠償。此外,本人在此聲明於2016年5月1日- 2018年5月31日期間沒有參加過青年事務委員會之「青年內地考察團資助計劃」。
聲明 (18歲以下必須由家長/監護人填寫)
本人亦明白主辦、協辦、承辦、支持及贊助機構有權使用參加者於活動期間之照片、錄影帶、作品、意見表及感謝信作宣傳之用,並於是次活動中所提供的所有個人資料及文件只用作是次交流團籌備之用,並不會用作其他用途。
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