2018年度コミュニティカフェ開設講座(千葉)受講申し込みフォーム
※受講希望の方は下記項目をお知らせください。英数字はすべて半角入力。
 回答のコピーを自動送信後、事務局が確認し、受講の詳細についてお知らせします。
※お預かりした個人情報は、講座や研究会等の案内、コミュニティカフェ情報の送付のみに使用します。
Email address *
お名前(漢字) *
漢字で記入。姓と名の間は全角1字分空けてください。例:田中 太郎
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お名前(ひらがな) *
ひらがなで記入。姓と名の間は全角1字分空けてください。例:たなか たろう
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所属・職業等 *
具体的に記入してください。所属・職業等がない方は「なし」と記入。
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年齢 *
半角数字のみで記入。例:45
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連絡先TEL *
なるべく携帯電話でお願いします。半角の数字と「-」で記入。例:090-1234-5678
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住所 *
市町村と町名までで、番地・マンション名等は不要です。例:千葉市中央区中央、長生村本郷
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この講座を知った経緯(その他の場合は、具体的に記入) *
Required
欠席する日 *
あらかじめ受講できない日がわかっていたら、チェックを入れてください。9月16日(日)のカフェの見学は、半日でも構いません。団体内、家族・友達と交代での受講も可能です。
Required
作文「受講動機や開きたいコミュニティカフェ、自己紹介等」(提出自由)
短くてもよいので、なるべく書いてください。指導の参考にさせていただきます。下の枠に記入しにくい方は、下の枠に「別送」と記入し、Word等の文書にまとめ、 kombuyama@furepla.jp までファイル添付でお送りください。
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A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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