2025年度 第三者評価申込フォーム  
申込締切日:2025年12月25日(木)
訪問調査は2026年2月末までとなります。

お申込後、1週間以内に協会から申込受領メールをお送りいたします。

【個人情報の利用目的について】
当フォームでご提供いただく氏名・電話番号・メールアドレス等の個人情報は、以下の目的で利用いたします。また、評価対応する評価機関へ情報を共有いたします。
・お申込み内容の確認および必要な連絡のため
・ご質問やお問合せへの対応のため
・協会からのご案内送付のため
取得した個人情報は、上記目的の範囲内で適切に管理し、ご本人の同意がある場合または法令に基づく場合を除き、第三者に提供することはありません。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
法人名 *
ホーム名 *
ホームの類型 *
ホームの住所 *
担当者名 *
担当者 電話番号 *
担当者メールアドレス *
評価機関による現地調査希望日 *
評価機関による調査希望日①(土日祝除く/2月28日までのお日にち)
※入力例:「2025.12.1」または「2025.12.1~2025.12.7」

評価機関による調査希望日②(
土日祝除く/2月28日までのお日にち)
※入力例:「2025.12.1」または「2025.12.12025.12.7
協会HPで評価結果の公表を希望しますか?
(対象:協会登録ホーム)
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report