もく保育園・もくの木こども舎　病児保育室仮予約
こちらは仮予約です。こちらからの予約完了メールもしくはお電話にて予約が確定します。
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※登録※
利用登録は初回のみですが、年度毎に『事前登録票』及び『利用規約兼同意書』の更新が必要となります。年度の初回利用時に、再度ご提出をお願いいたします。
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通っている保育園 *
利用する日にち *
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利用する時間帯 *
例：9時〜17時
どちらのクリニックを受診しますか？ *
クリニックにいつ受診しますか（しましたか）？ *
すでにクリニックを受診された方のみお答えください
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当てはまるもの全てにチェックしてください。
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発熱はいつからですか？ *
例：10月1日12時頃
病名（わかる場合のみ）
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備考

他院で検査を受けている等あれば、ご記入ください。
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