Анкета для добавления в чат пациентского сообщества БФ "Я люблю жизнь" в г. Ярославль
- это чат взаимопомощи для онковыздоравливающих и их близких.
Здесь вы можете получить информационную и моральную поддержку, поделиться своим жизненным опытом связанным с лечением и жизнью в ремиссии.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ФИО *
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Контактный телефон *
Пишите, пожалуйста, телефон в международном формате Указывая код страны (+7, +3 и т.п).
Эл почта
Ссылка на ваш аккаунты во ВКонтакте
Вы сами столкнулись с диагнозом или ваш близкий человек болеет онкологией? *
Required
Диагноз (выберите один или несколько подходящих вариантов) *
Required
Этап лечения
Clear selection
Согласие *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy