1. Toda atención de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de historia clínica. Todos los pacientes atendidos cuentan con historia clínica.

2. El prestador de servicios de salud cuenta con procedimientos para utilizar una historia única y para el registro de entrada y salida de historias del archivo físico. Ello implica que el prestador de servicios de salud cuente con un mecanismo para unificar la información de cada paciente y su disponibilidad para el equipo de salud.

3. Los medios electrónicos para la gestión de la historia clínica garantizan la confidencialidad y seguridad, así como el carácter permanente de registrar en ésta y en otros registros asistenciales, sin que se puedan modificar los datos una vez se guarden los registros.

4. Las historias clínicas cuentan con los componentes y los contenidos mínimos definidos en la normatividad que regula la materia

5. La historia clínica y los registros asistenciales se diligencian en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.

6. Cada anotación lleva la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.

7. El diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica se realiza simultánea o inmediatamente después de la atención en salud.

8. La historia clínica y demás registros son conservados en archivo único garantizando la custodia y confidencialidad de los documentos o registros protegidos legalmente por reserva.

9. El prestador de servicios de salud cuenta con un procedimiento de consentimiento informado que incluye mecanismos para verificar su aplicación, para que el paciente o su responsable, aprueben o no documentalmente, el procedimiento e intervención en salud a que va a ser sometido, previa información de los beneficios, riesgos, alternativas e implicaciones del acto asistencial

10. Cuando el prestador de servicios de salud utilice mecanismos electrónicos, ópticos o similares para generar, recibir, almacenar, o disponer datos de la historia clínica y para conservarlos, debe avalar que el mecanismo utilizado cumple con características de: autenticidad, fiabilidad, integridad y disponibilidad del documento, de acuerdo con lo establecido en la normatividad vigente expedida por el Archivo General de la Nación, la Superintendencia de Industria y Comercio y el Ministerio de Tecnologías de información y Comunicaciones, para lo cual, el prestador presentará un documento firmado por un ingeniero de sistemas con tarjeta profesional vigente, certificando que el mecanismo usado por el prestador cumple con la normatividad mencionada

11.1. Actividades documentadas y realizadas en el procedimiento de reúso de dispositivos médicos acorde con las recomendaciones del fabricante, incluyendo el número de reúsos por cada dispositivo esterilizado.

11.2. Registro de cargas.

11.3. Resultados del control de calidad.

11.4. Listas del contenido de los paquetes que se esterilizan.

11.5. Etiquetado de cada paquete que permita la trazabilidad de la esterilización.

12.1. Información de los componentes sanguíneos.

12.2. Solicitud de los componentes sanguíneos.

12.3. Muestras tomadas para la realización de pruebas pre transfusionales.

12.4. Muestras remitidas al Banco de Sangre y resultado de las pruebas pre transfusionales con el nombre del Banco de Sangre que las realizó, cuando el prestador no cuente con el servicio de gestión pre transfusional.

12.5. Información post-transfusional.

12.6. Informe ante la secretaria departamental o distrital, o la entidad que tenga a cargo dichas competencias, sobre la estadistica mensual de componentes sanguineos trasfundidos.

12.7. Temperaturas de los equipos biomédicos que lo requieran.

12.8. Entrega para incineración de bolsas de sangre y de las unidades de sangre o componentes sanguíneos descartados.

12.9. Transfusiones en la historia clínica del paciente, que incluya como mínimo la razón para la transfusión, el producto y volumen que fue transfundido y la hora de la transfusión.

13.1. Registro de donantes detectados

13.2. Registro de consulta del documento de voluntad anticipada de todos los pacientes facellidos

13.3. Registros en la historia clínica de la información sobre el proceso de donación efectuado por los profesionales de salud inscritos ante el Instituto Nacional de Salud

14. La historia clínica utilizada en la modalidad extramural es custodiada por el prestador de servicios de salud que oferta y presta el servicio de salud en la modalidad extramural y cuenta con los siguientes registros:

14.1. Valoración de ingreso con el respectivo plan de tratamiento

14.2. Nombre de los pacientes atendidos

14.3. Registros de referencia y contrarreferencia, cuando se requieran

14.4. Cuidados por parte del personal de salud

14.5. Cuidados encargados a la familia cuando aplique

14.6. Registro de rutas, horarios y frecuencias de la prestación de los servicios ofertados

14.7. Nombre de los pacientes atendidos.

14.8. Nombre de los pacientes trasladados

14.9. Fecha y hora de ingreso al servicio

14.10. Cuidados por parte del personal de salud

14.11. Cuidados encargados a la familia cuando aplique

14.12. Registros de las fechas de llegada y de salida, cuando aplique

14.13. Registros de las actividades realizadas.

15. Documento firmado por un ingeniero de sistemas con tarjeta profesional vigente, que certifique:

15.1. Los mecanismos que garanticen la custodia, seguridad confidencialidad y conservación integral, durante la transmisión y almacenamiento de la información contenida en la historia clínica y demás registros asistenciales y la reproducibilidad de la información de acuerdo con la legislación vigente

15.2. Los mecanismos de compresión utilizados por el prestador garantizan que la información recuperada corresponda al dato, imagen o señal original (compresión sin pérdidas).

15.3. El método utilizado para el uso de la firma electrónica o digital

15.4. La encriptación de la información para su transmisión y mecanismos de acceso a la misma de acuerdo con lo definido por el prestador de servicios de salud.

15.5. Los sistemas de seguridad y control de acceso a la aplicación, según tipo de usuario cuando se utilizan sistemas de información compartidos o de acceso remoto

16. Plan de contingencia en caso de fallas del sistema activo o pérdida de datos

17. Todos los eventos y transacciones que se realicen con ocasión de la prestación de servicios en la modalidad de telemedicina son documentados y almacenados, y son parte integral de la historia clínica

18. Registro de las atenciones realizadas en la modalidad de telemedicina