PRÉ-CADASTRO PARA PESSOAS COM COMORBIDADES PARA VACINAÇÃO CONTRA COVID-19

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Prefeitura Municipal de Jacundá

Email *

No ato da vacinação, o indivíduo deverá apresentar atestado médico especificando o motivo da indicação da vacina, junto com o cartão SUS, Identidade, CPF e Cartão de Vacina (se tiver). *

Concordo

Nome Completo *

CPF *

Data de Nascimento *

YYYY

Telefone (com DDD) *

Comorbidades *

Diabetes Mellitus (Qualquer indivíduo com diabetes)

Cor-pulmonale e Hipertensão pulmonar (Cor-pulmonale crônico, hipertensão pulmonar primária ou secundária)

Síndromes coronarianas (Síndromes coronarianas crônicas (Angina Pectoris estável, cardiopatia))

Miocardiopatias e Pericardiopatias (Miocardiopatias de quaisquer etiologias ou fenótipos; pericardite crônica; cardiopatia reumática)

Arritmias cardíacas (Aneurismas, dissecções, hematomas da aorta e demais grandes vasos)

Próteses valvares e Dispositivos cardíacos implantados (Aneurismas, dissecções, hematomas da aorta e demais grandes vasos)

Anemia Falciforme (Anemia falciforme)

Doença cerebrovascular (Acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico; ataque isquêmico transitório; demência vascular)

Hipertensão arterial estágio 3 (PA sistólica ≥180mmHg e/ou diastólica ≥110mmHg independente da presença de lesão em órgão-alvo (LOA) ou comorbidade)

Hipertensão Arterial Resistente (HAR) (HAR= Quando a pressão arterial (PA) permanece acima das metas recomendadas com o uso de três ou mais anti-hipertensivos de diferentes classes, em doses máximas preconizadas e toleradas, administradas com frequência, dosagem apropriada e comprovada adesão ou PA controlada em uso de quatro ou mais fármacos anti-hipertensivos)

Pneumopatias crônicas graves (Indivíduos com pneumopatias graves incluindo doença pulmonar obstrutiva crônica, fibrose cística, fibroses pulmonares, pneumoconioses, displasia broncopulmonar e asma grave (uso recorrente de corticoides sistêmicos, internação prévia por crise asmática).)

Insuficiência cardíaca (IC) (IC com fração de ejeção reduzida, intermediária ou preservada; em estágios B, C ou D, independente de classe funcional da New York Heart Association)

Cardiopatia hipertensiva (Cardiopatia hipertensiva (hipertrofia ventricular esquerda ou dilatação, sobrecarga atrial e ventricular, disfunção diastólica e/ou sistólica, lesões em outros órgãos-alvo))

Valvopatias (Lesões valvares com repercussão hemodinâmica ou sintomática ou com comprometimento miocárdico (estenose ou insuficiência aórtica; estenose ou insuficiência mitral; estenose ou insuficiência pulmonar; estenose ou insuficiência tricúspide, e outras))

Doenças da Aorta, dos Grandes Vasos e Fístulas arteriovenosas (Aneurismas, dissecções, hematomas da aorta e demais grandes vasos)

Cardiopatias congênita no adulto (Cardiopatias congênitas com repercussão hemodinâmica, crises hipoxêmicas; insuficiência cardíaca; arritmias; comprometimento miocárdico)

Obesidade mórbida (Índice de massa corpórea (IMC) ≥ 40)

Cirrose Hepática (Cirrose hepática Child-Pugh A, B ou C)

Doença renal crônica (Doença renal crônica estágio 3 ou mais (taxa de filtração glomerular < 60 ml/min/1,73 m2) e síndrome nefrótica.)

Hipertensão arterial estágios 1 e 2 com LOA e/ou comorbidade (PA sistólica entre 140 e 179mmHg e/ou diastólica entre 90 e 109mmHg na presença de lesão em órgão-alvo (LOA) e/ou comorbidade)

Imunossuprimidos (Indivíduos transplantados de órgão sólido ou de medula óssea; pessoas vivendo com HIV e CD4 <350 células/mm3; doenças reumáticas imunomediadas sistêmicas em atividade e em uso de dose de prednisona ou equivalente > 10 mg/dia ou recebendo pulsoterapia com corticoide e/ou ciclofosfamida; demais individuos em uso de imunossupressores ou com imunodeficiências primárias; pacientes oncológicos que realizaram tratamento quimioterápico ou radoterápico nos últimos 6 meses; neoplasias hematológicas.)

Síndrome de Down (Trissomia do cromossomo 21)

Deficiência Permanente

Required

Logradouro (Rua, Avenida) *

Número Endereço *

Bairro *

Complemento *

CEP *

Matrícula do IPTU do imóvel (Opcional)

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