טופס פרטים אישיים למועמד למשלחת לפולין שכבת נ"ט קיץ 2019
אנא מלא את הטופס. הקפד על דיוק בפרטים. השאלון מנוסח בלשון זכר אך מיועד לשני המינים.
שם משפחה בעברית
כפי שמופיע בתעודת הזהות
Your answer
שם פרטי בעברית
כפי שמופיע בתעודת הזהות
Your answer
מיגדר
שם משפחה באנגלית (כפי שמופיע בדרכון)
Your answer
שם פרטי באנגלית (כפי שמופיע בדרכון)
Your answer
מספר תעודת זהות
יש להזין 9 ספרות
Your answer
מספר דרכון
Your answer
תאריך תוקף הדרכון
יום/חודש/שנה
MM
/
DD
/
YYYY
תאריך לידה
יום/חודש/שנה
MM
/
DD
/
YYYY
מספר טלפון בית
Your answer
מספר טלפון נייד תלמיד/ה
Your answer
כתובת דואר אלקטרוני תלמיד/ה
Your answer
כתובת דואר אלקטרוני של הורים
ציין דוא"ל לפחות של אחד ההורים
Your answer
שם האם
Your answer
מספר טלפון נייד של האם
Your answer
שם האב
Your answer
מספר טלפון נייד של האב
Your answer
מזון בפולין
בחר מהרשימה
מידת חולצה
בחר מהרשימה
מספר קבוצה
בחר מהרשימה
מספר אוטובוס
בחר מהרשימה
שם תלמיד/ה שאתו/ה תרצה/י כשותף/ה לחדר במלונות בפולין
רשום את שם התלמיד שמוסכם על שניכם
Your answer
רשום האם יש בעיה רפואית הדורשת התייחסות מיוחדת
המידע חסוי מועבר רק לראש המשלחת ולרופה המלווה.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service