Formulir Pendaftaran Lokakarya dan Beasiswa Liputan Intoleransi dan Jurnalisme Solusi
Silahkan mengisi formulir pendaftaran ini. Batas akhir pendaftaran hingga 29 Maret 2019. Panitia akan menghubungi peserta terpilih paling lambat 1 April 2019 melalui email dan nomor telepon yang tertera dalam formulir. Pastikan Anda mengisi dengan benar dan jelas.
Email address *
Nama lengkap (sesuai kartu identitas) *
Tempat dan tanggal lahir *
Nomor handphone (WhatsApp) *
Nama media *
Jenis kelamin *
Lokakarya ini terbuka bagi jurnalis manapun termasuk bagi orang dengan kebutuhan khusus. Apakah Anda seorang dengan kebutuhan khusus (disabilitas)? *
Pengalaman bekerja sebagai jurnalis di media saat ini? *
Provinsi tempat Anda tinggal dan bekerja saat ini? *
Silahkan unggah surat izin dari Pimpinan Redaksi/Kepala Biro Anda. Format surat izin bisa diunduh di tautan http://tiny.cc/Format_Surat_Izin *
Required
Silakan mengunggah usulan topik proposal narasi pada tautan berikut sesuai template proposal yang sudah diberikan. Template bisa Anda unduh kembali melalui tautan http://tiny.cc/Format_Proposal *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of PPMN. - Terms of Service