【第27回埼玉キャンパス学園祭】健康観察状況等回答フォーム
★ご来場当日にご回答ください。
★ご回答が難しいお連れ様の分もまとめて回答いただけます（お子さまやスマートフォンをお持ちでない方など）。その場合は、最後の備考欄にお連れ様のお名前をご入力ください。

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（在学生のみ）学籍番号
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ご来場時間 *
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【①】平熱と比べて高い発熱や、咳、咽頭痛、鼻汁・鼻閉、味覚・嗅覚障害、関節・筋肉痛、下痢、吐き気、嘔吐、だるさ（倦怠感）や息苦しさ（呼吸困難）はありませんか。その他、体調に不安はありませんか *
【②】新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触はありませんか *
【③】過去2週間以内に入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国・地域への訪問歴及び当該在住者との濃厚接触はありませんか *
同居するご家族も、上記質問【①】【②】【③】のいずれにも該当しませんか *
感染予防対策徹底のため、大学内では以下のご対応をお願いします *
備考欄　※お連れ様の分もまとめて回答された場合は、こちらにお連れ様のお名前をご入力ください。
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