Pré-inscription au "J'ai rendez-vous avec moi" - Janvier 2019
Programme du 2 au 5 janvier 2019 au centre inter-générationnel de mont Evray.
Merci de votre intérêt pour ce programme et merci de vous permettre cette démarche. C'est un cadeau que vous vous faites, et que vous faites aussi à votre entourage et au monde.
Si vous avez des questions n'hésitez pas à nous contacter :  isa@2d4b.com 
Ceci est un formulaire de pré-inscription. Les inscriptions sont confirmées définitivement à réception du règlement.
Clôture des inscriptions : 16 novembre 2018
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Vos coordonnées
Email *
Nom *
Prénom *
Téléphone *
Adresse postale *
Âge *
J'ai eu vent de ce programme par... *
Parrainage
Vous êtes parrainée par une amie qui a déjà participé au programme, merci de préciser son nom
Frais de formation (dus à l'inscription) *
En cas d'annulation : remboursement des frais engagés avec retenue de 80€. Aucune annulation à partir de 30j avant la date du début du programme.
Demande de bourse partielle
Pour celles qui ne peuvent payer le prix total du programme, merci de préciser combien vous pourriez prendre en charge et sur quelle échéance (un paiement en plusieurs fois est envisageable)
Repas et hébergement *
Le prix comprend les nuits et tous les repas. Le programme se tiendra au domaine de mon Evray, entouré d'un magnifique parc. Vous pouvez dormir en chambres partagées ou en chambre individuelle. Nous proposons plusieurs formules, pour un couchage adapté à chaque bourse. Dans la limite des chambres disponibles au moment de l'inscription.
Dons pour contribuer à aider d'autres femmes à participer
Outre mes frais de formation et de repas, je souhaite faire un don pour permettre à des femmes en difficulté financière de faire l'expérience du J'ai rendez-vous avec moi.
Régimes ou intolérances alimentaires
Possibilité d'adapter les repas pour les régimes ou intolérances alimentaires moyennant un supplément de 50€
Clear selection
Point de vigilance
Merci d'indiquer si vous avez des conditions (physiques, émotionnelles, professionnelles, personnelles...) que vous souhaitez porter à l'attention de vos accompagnatrices pour que nous puissions vous accompagner au mieux.
Ce qui m'a donné envie de participer à ce programme, c'est ...
Mon mode de déplacement pour arriver sur place
Nous commençons le programme à 19h le 2 janvier et finissons à 14h le 5 janvier
Clear selection
Partage de mes informations
Lorsque le groupe sera complet, j'accepte que mes coordonnées soient transmises aux autres participantes afin de permettre la coordination des transports et covoiturage
Signature et date *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 2d4b. Report Abuse
Google Forms