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問診票（感染症）
以下の質問にお答えください。
記入後に送信ボタンを押してから、クリニックにお電話してください。
TEL: 026-290-5580
【LINE公式アカウントがあります。友だち追加でチャットできます】
https://page.line.me/987lxggf
* Indicates required question
患者番号（ある方のみ）
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名前
*
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ふりがな
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性別
*
男
女
年齢
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生年月日(和暦でお願いします）
*
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住所
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固定電話
Your answer
携帯電話（例：090-1234-XXXX）
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保険証：保険者番号
Your answer
保険証：記号
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保険証：番号
Your answer
保険証：枝番（ある方のみ）
Your answer
保険証：本人・家族
本人
家族
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身長
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体重
Your answer
体温
Your answer
最高体温
Your answer
いつからどのような症状がありますか？（３０文字程度で簡単に記載してください）
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濃厚接触（コロナ感染者）
あり
なし
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周囲：インフルエンザ感染者
あり
なし
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内服薬
Your answer
アレルギー：薬剤・食物等：名称を記載
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喫煙歴
あり
なし
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妊娠（女性）
あり
なし
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授乳（女性）
あり
なし
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基礎疾患
悪性腫瘍（がん）
慢性呼吸器疾患（肺気腫など）
慢性腎臓病（腎不全・透析）
心血管疾患（心不全）
脳血管疾患（脳梗塞）
喫煙歴
高血圧
糖尿病
高脂血症
肥満（BMI＞30）
免疫抑制剤・抗がん剤
妊娠
Other:
コロナワクチン接種回数・最終接種： 年月日 ・ ワクチン種類
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来院される車：車種・色・ナンバー
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粉薬のご希望（お子さん）
あり
なし
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自由記載欄
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