第31回 福島県作業療法学会 参加申込みフォーム
こちらは第31回 福島県作業療法学会　参加申し込みフォームです。

開催日時：2019年10月27日（日）
会　　場：ポラリス保健看護学院 （福島県郡山市向河原町159番7号）
申込期間：2019年7月1日～10月4日

本学会の参加申込みは、事前登録のみとなります。
下記の項目を入力し、お申し込みください。
　※参加費のご入金は施設ごとに行っていただきますので、必ず振込代表者氏名をご記入ください。
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氏名（漢字） *
氏名（フリガナ） *
参加者本人の氏名をカタカナで入力してください。
所属施設名 または 学校名 *
所属支部 *
日本作業療法士協会 会員番号　（会員のみ）
振り込み代表者氏名 *
この氏名と照合し、入金確認を致しますので、必ずご記入ください。
振り込み代表者のメールアドレス *
入金確認後、『振込完了メール』を送ります。
振り込み代表者の電話番号 *
当フォームでの参加申込み後に『申込完了メール（自動返信）』が届きます。『申込完了メール（自動返信）』に記載されている振込先を確認し参加費をお振込みください。
※ 携帯電話などの迷惑メール設定をされている方は「fukushimaot@gmail.com」「fukushima.ot.gakujutsu@gmail.com」からのメールを受け取れるよう設定の変更をお願いいたします。
問い合わせ先
ご不明な点やご質問がありましたら、下記までお問い合わせください。

参加受付担当　総合南東北病院　根田英之、星真惟
　　　　　　　　fukushima.ot.gakujutsu@gmail.com
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