【福岡会場】ディスカバリーキッズ コズミックラボ応募フォーム
この度はご応募ありがとうございます。以下の項目にお答えいただき、お申込みをお願いいたします。
【応募締切:7月31日(水)】

<福岡会場>
日程:9月1日(日)
入場:午前の回(10:00~)、午後の回(14:00~)
会場:九州大学 伊都キャンパス
所在地:福岡県福岡市西区元岡744
アクセス:http://suisin.jimu.kyushu-u.ac.jp/info/index.html
※駐車台数に限りがありますので、公共交通機関をご利用ください。

1.氏名(漢字)※フルネームでお書きください。 *
Your answer
2.氏名(ふりがな)※フルネームでお書きください。 *
Your answer
3.郵便番号(ハイフン含む) *
Your answer
4.住所  *
Your answer
5.電話番号(ハイフン含む) *
Your answer
6.メールアドレス ※当選者の発表はメールでのご連絡となりますので、受信ができる状態であることをあらかじめご確認ください。 *
Your answer
7.参加希望時間(第一希望) *
8.参加希望時間(第二希望) *
9.保護者様人数 ※1組4名様までとなります。それ以上はご入場いただけませんのでご了承ください。また、保護者様のみ、お子様のみでのご入場はできません。 *
10.お子様人数 ※1組4名様までとなります。それ以上はご入場いただけませんのでご了承ください。また、保護者様のみ、お子様のみでのご入場はできません。 *
11.保護者様ご年齢 
20代
30代
40代
50代
60代以上
代表者様
二人目
三人目
12.お子様学年 ※小学3年生~6年生のお子様が対象です。
3年生
4年生
5年生
6年生
一人目
二人目
三人目
13.過去にディスカバリーチャンネルの「コズミックカレッジ」もしくは「コズミックアドベンチャー」に参加したことはありますか?* *
14.ディスカバリーチャンネルをご契約していますか? *
15.何を見て応募しましたか? *
Required
16.ディスカバリーチャンネルからのイベント情報のお知らせメールを希望しますか? *
17.イベントは、テレビ・雑誌・WEB等の取材、SNSでの投稿が行われる場合がございます。その際、皆様の肖像や音声が、報道・番組・記録・報告・投稿などに使用される場合がございますので、あらかじめご了承の上ご応募ください。 *
18.個人情報の取り扱いに同意のうえ、ご応募が完了となります。  ※個人情報保護ポリシーはこちらをご確認ください。https://www.discoverychannel.jp/privacy-policy/ *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service