JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
メールカウンセリングの申し込み
メールからもご相談いただけます。オンラインだと緊張する方、文章にする方が気持ちが整理できる方におすすめです。また、治療におけるお困りごとなども気軽に相談いただけます。
守秘義務があり、カウンセリングでお話しされたことは他に漏れることはございません。身内や知人でないからこそ相談しやすいこともあります。
心理士からの返信を3回受け取ることができ、期間は相談開始から1ヶ月の間有効で、金額は5000円になります。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
氏名
*
Your answer
年齢
*
Your answer
電話番号
*
メールでやり取りを行いますが、オンラインが不具合などで繋がらない場合はお電話させていただくこともあります。
Your answer
性別
*
男性
女性
回答しない
お申し込みされる方について
*
ご本人
患者家族
治療者の知人や友人
お申し込みについて
*
初めてのお申し込み
谷野メディカルアソシエイツでセカンドオピニオンを受診
料金について
*
開始から1ヶ月間の間で相談者さまから3回ご相談いただけます。心理士からも3回の返信をさせていただき、5000円となります。
同意する
同意できない
利用規約(同意書)
について
*
利用規約(同意書)をクリックして内容を必ずご確認ください。
同意する
同意しない
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms