Intermedia, goeie keus!
Via dit formulier kun je je inschrijven voor de doop van Hoogstudentenvereniging Intermedia. Deze zal plaatsvinden op maandag 30 September 2019.
Email address *
Voornaam *
Your answer
Familienaam *
Your answer
Adres *
In uitzonderlijke nood hebben we deze gegevens nodig...
Your answer
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Telefoonnummer Contactpersoon *
In uitzonderlijke nood hebben we deze gegevens nodig...
Your answer
Studentennummer (r-nummer) *
Your answer
Studierichting *
Your answer
Allergieën/Blessures? Dingen die we moeten weten? *
Your answer
Voorkeur vriend/vriendin
Heb je een bepaalde voorkeur om met iemand van je vrienden samen in de Peter/Meter- groep te zitten? Laat dan voor-en achternaam hieronder achter.
Your answer
Zou je graag E-mails ontvangen met informatie rond de activiteiten van Intermedia of Intermedia zelf? *
Hierbij bevestig ik dat ik mijn gegevens doorzend naar Intermedia en dat Intermedia deze gegevens uitsluitend mag gebruiken voor zaken i.v.m. de doop, tenzij anders aangeduid. *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google.