領収書ご希望の方へ
領収書ご希望の方は、以下をご入力の上、送信ボタンを押してください。

なお、クレジットカードご利用の方は、領収書の発行がお客様のクレジットカード引落日より最大で2ヶ月程度遅くなることがございます。お急ぎの方は商品同梱の納品書とクレジットカード会社からの支払明細書を併せて領収書の代替としてご利用ください。

お名前(漢字) 例)山田 花子
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お名前(かな) 例)やまだ はなこ
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メールアドレス 例)yamada@selmesta.co.jp
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電話番号 例)03-3626-6555
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所属されている組合名または組織名 例)セルメスタ健保
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納品書兼請求書等に記載のFから始まる番号 例)F17999999999
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納品書兼請求書等に記載のTから始まる番号 例)T1799999-001 1-0-0-999999999-0
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その他ご要望
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