ЗАГАЛЬНА АНКЕТА кандидата у наставники дитині в інтернатному закладі
Якщо є запитання з приводу Наставництва, Вы можете ставити їх будь-яким зручним для Вас способом:

Телефон: 0635702931 (телеграм, вайбер, ватсап)
e-mail: ngo.maximum@gmail.com

Велике прохання заповнити всі графи анкети, даючи найбільш повні відповіді на запитання. Це допоможе краще здійснити взаємодобір пари «дитина-наставник»
1. Загальні відомості
ПІБ *
Your answer
Адреса реєстрації *
Your answer
Адреса фактичного місця проживання *
Your answer
Контактний телефон *
Your answer
Електронна адреса *
Your answer
Дата народження та ваш вік *
Your answer
Національність/Громадянство *
Your answer
Віросповідання (необхідне обрати) *
Required
Яку міську церкву ви відвідуєте
Your answer
Як часто (необхідне обрати):
2. Стан здоров’я
Як ви оцінюєте свій стан здоров’я *
Your answer
Чи маєте ви серйозні захворювання *
Your answer
Чи перебуваєте ви на обліку нарколога *
Якщо так, то вкажіть назву медичної установи, термін перебування
Your answer
Чи перебуваєте ви на обліку психіатра *
Якщо так, то вкажіть назву медичної установи, термін перебування
Your answer
Чи перебуваєте ви на обліку фтизіатра *
Якщо так, то вкажіть назву медичної установи, термін перебування
Your answer
Чи перебуваєте ви на обліку дерматовенеролога *
Якщо так, то вкажіть назву медичної установи, термін перебування
Your answer
Чи перебуваєте ви на обліку терапевта *
Якщо так, то вкажіть назву медичної установи, термін перебування
Your answer
Чи є Ви ВІЛ-інфікованим
3. Освіта
Загальноосвітня школа. Рік вступу *
Your answer
Загальноосвітня школа. Рік закінчення *
Your answer
Університет, інститут, технікум (Рік вступу, рік закінчення. Отримана спеціальність, ступінь або інша кваліфікація)
Your answer
ОСВІТА: Додаткові курси, тренінги, семінари
Your answer
4. Працевлаштування
Вкажіть місце вашої роботи на цей момент: з ___________ до ___________ (місяць, рік)
Your answer
Назва організації
Your answer
Контактна інформація організації (телефон, адреса):
Your answer
Ваша посада:
Your answer
Виконувані обов’язки
Your answer
Вкажіть ваш поточний робочий графік
Your answer
Вкажіть місце вашої попередньої роботи: з _____________ до ___________ (місяць, рік)
Your answer
Назва організації
Your answer
Контактна інформація (телефон, адреса):
Your answer
Посада:
Your answer
Виконувані обов’язки:
Your answer
Причина звільнення
Your answer
5. Інтереси , хобі
Чим ви любите займатися на дозвіллі? *
Your answer
Сімейний стан
Необхідне обрати *
Будь ласка, вкажіть членів вашої сім’ї: Ім’я, стать, вік, характер сімейних стосунків (мати, сестра, син тощо)
Your answer
7. Житлово-побутові умови
Заповніть пункт 7, якщо передбачається відвідування вихованцем вашої домівки
Вкажіть, де ви проживаєте на цей момент: (необхідне обрати)
Вкажіть кількість кімнат
Your answer
Кількість осіб, які проживають в одній кімнаті
Your answer
Інформація про інших членів сім’ї, які проживають разом із вами (ПІБ, вік, сімейні стосунки)
Your answer
8. Досвід роботи з дітьми:
Чи маєте Ви досвід роботи з дітьми? *
Будь ласка, вкажіть ваш поточний і попередній досвід роботи з дітьми (оплачувана робота, волонтерська діяльність тощо).
Your answer
Назва організації
Your answer
Контактна інформація (телефон, адреса):
Your answer
Посада:
Your answer
Виконувані обов’язки:
Your answer
Вікова група дітей:
Your answer
Інший досвід роботи з дітьми
Your answer
9. Чому ви хочете стати наставником? *
Your answer
10. Які якості вашого характеру, особливі знання, навички тощо, можуть, на вашу думку, допомогти становленню та розвитку дитини із закладу? *
Your answer
11. Як би ви описали (охарактеризували) самі себе? *
Your answer
12. Чому ви хочете допомагати дитині-сироті? *
Your answer
13. Які ваші очікування від дитини, з якою ви хочете взаємодіяти? Вік: *
Your answer
Стать: *
Required
Наскільки важливим для вас є характер дитини (зовнішній вигляд, поведінкові особливості)? *
Your answer
13.1. За яким напрямком наставництва ви би бажали допомагати дитині? (необхідне обрати) *
Required
13.2. Як часто ви можете відвідувати дитину в закладі? *
13.3. Чи згодні ви взаємодіяти з дитиною, яка має інвалідність? *
14. З метою дотримання прав та інтересів дитини (серед іншого її безпеки і здорового розвитку), ми просимо вас повідомити нам таке
14.1. Чи вживаєте ви алкоголь *
Якщо так, вкажіть, як часто?
Your answer
Чи вживаєте ви тютюнові вироби *
Чи вживаєте ви психотропні речовини *
Якщо так, вкажіть, які
Your answer
14.2. Чи вживали ви наркотики? *
Якщо так, вкажіть, які і як давно
Your answer
14.3. Чи були ви засуджені за злочини, пов’язані з приниженням людської гідності, залученням дітей до незаконної діяльності, жорстоким поводженням з дітьми, сексуальними посяганнями будь-якого роду, зневагою дитини тощо? *
Якщо так, будь ласка, поясніть
Your answer
14.4. Чи були ви раніше позбавлені батьківських або опікунських прав? *
Якщо так, будь ласка, конкретизуйте
Your answer
15. Чи дозволяєте ви використовувати ваші фотографії і коментарі, зроблені в процесі вашої участі в програмі, на інформаційних носіях, з метою популяризації ідеї наставництва.
16. Звідки ви дізналися про програму наставництва? (необхідне обрати)
17. В який робочий день та час Вам зручніше всього прийти на консультацію з психологом Центру соц служб або Міжнародного благодійного фонду "Максимум"?
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy