ЗАГАЛЬНА АНКЕТА кандидата у наставники дитині в інтернатному закладі
Якщо є запитання з приводу Наставництва, Вы можете ставити їх будь-яким зручним для Вас способом:

Телефон: 0635702931 (телеграм, вайбер, ватсап)
e-mail: ngo.maximum@gmail.com

Велике прохання заповнити всі графи анкети, даючи найбільш повні відповіді на запитання. Це допоможе краще здійснити взаємодобір пари «дитина-наставник»
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Загальні відомості
ПІБ *
Адреса реєстрації *
Адреса фактичного місця проживання *
Контактний телефон *
Електронна адреса *
Дата народження та ваш вік *
Національність/Громадянство *
Віросповідання (необхідне обрати) *
Required
Яку міську церкву ви відвідуєте
Як часто (необхідне обрати):
Clear selection
2. Стан здоров’я
Як ви оцінюєте свій стан здоров’я *
Чи маєте ви серйозні захворювання *
Чи перебуваєте ви на обліку нарколога *
Якщо так, то вкажіть назву медичної установи, термін перебування
Чи перебуваєте ви на обліку психіатра *
Якщо так, то вкажіть назву медичної установи, термін перебування
Чи перебуваєте ви на обліку фтизіатра *
Якщо так, то вкажіть назву медичної установи, термін перебування
Чи перебуваєте ви на обліку дерматовенеролога *
Якщо так, то вкажіть назву медичної установи, термін перебування
Чи перебуваєте ви на обліку терапевта *
Якщо так, то вкажіть назву медичної установи, термін перебування
Чи є Ви ВІЛ-інфікованим
Clear selection
3. Освіта
Загальноосвітня школа. Рік вступу *
Загальноосвітня школа. Рік закінчення *
Університет, інститут, технікум (Рік вступу, рік закінчення. Отримана спеціальність, ступінь або інша кваліфікація)
ОСВІТА: Додаткові курси, тренінги, семінари
4. Працевлаштування
Вкажіть місце вашої роботи на цей момент: з ___________ до ___________ (місяць, рік)
Назва організації
Контактна інформація організації (телефон, адреса):
Ваша посада:
Виконувані обов’язки
Вкажіть ваш поточний робочий графік
Вкажіть місце вашої попередньої роботи: з _____________ до ___________ (місяць, рік)
Назва організації
Контактна інформація (телефон, адреса):
Посада:
Виконувані обов’язки:
Причина звільнення
5. Інтереси , хобі
Чим ви любите займатися на дозвіллі? *
Сімейний стан
Необхідне обрати *
Будь ласка, вкажіть членів вашої сім’ї: Ім’я, стать, вік, характер сімейних стосунків (мати, сестра, син тощо)
7. Житлово-побутові умови
Заповніть пункт 7, якщо передбачається відвідування вихованцем вашої домівки
Вкажіть, де ви проживаєте на цей момент: (необхідне обрати)
Clear selection
Вкажіть кількість кімнат
Кількість осіб, які проживають в одній кімнаті
Інформація про інших членів сім’ї, які проживають разом із вами (ПІБ, вік, сімейні стосунки)
8. Досвід роботи з дітьми:
Чи маєте Ви досвід роботи з дітьми? *
Будь ласка, вкажіть ваш поточний і попередній досвід роботи з дітьми (оплачувана робота, волонтерська діяльність тощо).
Назва організації
Контактна інформація (телефон, адреса):
Посада:
Виконувані обов’язки:
Вікова група дітей:
Інший досвід роботи з дітьми
9. Чому ви хочете стати наставником? *
10. Які якості вашого характеру, особливі знання, навички тощо, можуть, на вашу думку, допомогти становленню та розвитку дитини із закладу? *
11. Як би ви описали (охарактеризували) самі себе? *
12. Чому ви хочете допомагати дитині-сироті? *
13. Які ваші очікування від дитини, з якою ви хочете взаємодіяти? Вік: *
Стать: *
Required
Наскільки важливим для вас є характер дитини (зовнішній вигляд, поведінкові особливості)? *
13.1. За яким напрямком наставництва ви би бажали допомагати дитині? (необхідне обрати) *
Required
13.2. Як часто ви можете відвідувати дитину в закладі? *
13.3. Чи згодні ви взаємодіяти з дитиною, яка має інвалідність? *
14. З метою дотримання прав та інтересів дитини (серед іншого її безпеки і здорового розвитку), ми просимо вас повідомити нам таке
14.1. Чи вживаєте ви алкоголь *
Якщо так, вкажіть, як часто?
Чи вживаєте ви тютюнові вироби *
Чи вживаєте ви психотропні речовини *
Якщо так, вкажіть, які
14.2. Чи вживали ви наркотики? *
Якщо так, вкажіть, які і як давно
14.3. Чи були ви засуджені за злочини, пов’язані з приниженням людської гідності, залученням дітей до незаконної діяльності, жорстоким поводженням з дітьми, сексуальними посяганнями будь-якого роду, зневагою дитини тощо? *
Якщо так, будь ласка, поясніть
14.4. Чи були ви раніше позбавлені батьківських або опікунських прав? *
Якщо так, будь ласка, конкретизуйте
15. Чи дозволяєте ви використовувати ваші фотографії і коментарі, зроблені в процесі вашої участі в програмі, на інформаційних носіях, з метою популяризації ідеї наставництва.
Clear selection
16. Звідки ви дізналися про програму наставництва? (необхідне обрати)
17. В який робочий день та час Вам зручніше всього прийти на консультацію з психологом Центру соц служб або Міжнародного благодійного фонду "Максимум"?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy