La Qualite De Vie - Vitiligo
(Sénégal)
Bienvenue!
Cher Ami,

Merci de prendre un peu de temps pour remplir ce court questionnaire. Il vise à mesurer combien le vitiligo a affecté votre vie au cours de la dernière semaine. Veuillez cocher une case pour chaque question.

Vos réponses feront partie de l'étude comparative Vitiligo Quality of Life menée par une non commercial Vitiligo Research Foundation (Fondation de Recherche Vitiligo). Nous respectons votre vie privée et ne demandons aucune information personnelle - ce questionnaire est complètement anonyme.

Si vous avez des questions concernant ce questionnaire ou notre organisation en général, veuillez visiter notre site Web ou nous envoyer un courriel.

1, Penn Plaza, # 6205, New York, NY 10119 États-Unis
+ 1-855-966-3555
info@vrfoundation.org
www.VRFoundation.org

Copyright © AY Finlay, GK Khan, avril 1992. Utilisé avec permission. Numéro de licence CUQoL1665.

Questionnaire
1. Au cours des 7 derniers jours, votre peau vous a-t-elle démangé(e), fait souffrir ou brûlé(e) ? *
2. Au cours des 7 derniers jours, vous êtes-vous senti(e) gêné(e) ou complexé(e) par votre problème de peau ? *
3. Au cours des 7 derniers jours, votre problème de peau vous a-t-il gêné(e) pour faire des courses, vous occuper de votre maison ou pour jardiner ? *
4. Au cours des 7 derniers jours, votre problème de peau vous a-t-il influencé(e) dans le choix des vêtements que vous portiez ? *
5. Au cours des 7 derniers jours, votre problème de peau a-t-il affecté vos activités avec les autres ou vos loisirs ? *
6. Au cours des 7 derniers jours, avez-vous eu du mal à faire du sport à cause de votre problème de peau ? *
7. Au cours des 7 derniers jours, votre problème de peau vous a-t-il complètement empêché(e) de travailler ou d'étudier ? *
Si la réponse est "non" : au cours des 7 derniers jours, votre problème de peau vous a-t-il gêné(e) dans votre travail ou dans vos études ? *
8. Au cours des 7 derniers jours, votre problème de peau a-t-il rendu difficiles vos relations avec votre conjoint(e), vos amis proches ou votre famille ? *
9. Au cours des 7 derniers jours, votre problème de peau a-t-il rendu votre vie sexuelle difficile ? *
10. Au cours des 7 derniers jours, le traitement que vous utilisez pour votre peau a-t-il été un problème, par exemple en prenant trop de votre temps ou en salissant votre maison ? *
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