Form Pengajuan Surat Keterangan Aktif Kuliah Poltekkes Kemenkes Palangka Raya
Bagi Kelas Non Reguler (Alih Jenjang & RPL) dilakukan secara kolektif melalui ADAK-PSI. Terima kasih
Nama Lengkap *
isi dengan huruf BESAR/KAPITAL
NIM *
Menggunakan titik, Isi dengan lengkap dan benar. CONTOH: PO.62.20.1.19.001
Tempat Lahir *
isi dengan huruf BESAR/KAPITAL
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Jurusan & Program Studi *
Semester (huruf romawi) *
Angkatan *
CONTOH PENULISAN: XXI-B/REGULER
Alamat Sesuai KTP *
Isi dengan huruf BESAR/KAPITAL
Kelurahan *
Isi dengan huruf BESAR/KAPITAL
Kecamatan *
Isi dengan huruf BESAR/KAPITAL
Kabupaten/Kota & Kode Pos *
Isi dengan huruf BESAR/KAPITAL
No. HP *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka Raya. Report Abuse