Form Pengajuan Surat Keterangan Aktif Kuliah Poltekkes Kemenkes Palangka Raya
Bagi Kelas Non Reguler (Alih Jenjang & RPL) dilakukan secara kolektif melalui ADAK-PSI. Terima kasih
* Required
Nama Lengkap
*
isi dengan huruf BESAR/KAPITAL
Your answer
NIM
*
Menggunakan titik, Isi dengan lengkap dan benar. CONTOH: PO.62.20.1.19.001
Your answer
Tempat Lahir
*
isi dengan huruf BESAR/KAPITAL
Your answer
Tanggal Lahir
*
MM
/
DD
/
YYYY
Jurusan & Program Studi
*
DIPLOMA III KEPERAWATAN
DIPLOMA III KEBIDANAN
DIPLOMA III GIZI
SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
SARJANA TERAPAN KEBIDANAN & PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
SARJANA TERAPAN GIZI & DIETETIKA
Semester (huruf romawi)
*
I (SATU)
II (DUA)
III (TIGA)
IV (EMPAT)
V (LIMA)
VI (ENAM)
VII (TUJUH)
VIII (DELAPAN)
Angkatan
*
CONTOH PENULISAN: XXI-B/REGULER
Your answer
Alamat Sesuai KTP
*
Isi dengan huruf BESAR/KAPITAL
Your answer
Kelurahan
*
Isi dengan huruf BESAR/KAPITAL
Your answer
Kecamatan
*
Isi dengan huruf BESAR/KAPITAL
Your answer
Kabupaten/Kota & Kode Pos
*
Isi dengan huruf BESAR/KAPITAL
Your answer
No. HP
*
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Politeknik Kesehatan Kemenkes Palangka Raya.
Report Abuse
Forms
