2016(平成28年)年度 入会・更新申込フォーム
このたび、「ユニバーサル志縁社会創造センター」の趣旨に賛同し、共に活動するため、貴会への申し込みを(継続)いたします。

ユニバーサル志縁社会創造センター 代表理事殿

入力日
例)2016年4月2日
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年会費入金予定日
例)2016年4月2日
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会員の種類
お選びください
口数
お選びください
団体名(法人格)
例)株式会社、社会福祉法人、財団法人、生活協同組合、NPO法人、etc...
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団体名
例)ユニバーサル志縁社会創造センター
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団体名フリガナ
ユニバーサルシエンシャカイソウゾウセンター←必ず全角カナ文字で。
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代表者名
例)志縁太郎
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代表者名フリガナ
例)シエン タロウ←必ず全角カナ文字で。
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個人/担当者名
例)志縁花子
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個人/担当者名フリガナ
例)シエン ハナコ←必ず全角カナ文字で。
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所属部署
例)総務部、事務局etc...
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住所
例)〒105-0004 東京都港区新橋4丁目24-10 アソルティ新橋ビル5階←必ず郵便番号から
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TEL
例)03-6450-1820←必ずハイフン入りで。
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FAX
例)03-6450-1821←必ずハイフン入りで。
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E-mail
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