แบบคัดกรองผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสโควิด2019
กรุณาให้ข้อมูลตามความเป็นจริงเพื่อประโยชน์ของท่าน ในการคัดกรอง Covid 19
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ส่วนที่ 1 ข้อมูลทั่วไป
กรุณาให้ข้อมูลตามความเป็นจริงเพื่อประโยชน์ของท่าน ในการคัดกรอง Covid 19
คำนำหน้า *
ชื่อ - นามสกุล *
เลขประจำตัวประชาชน/เลขพาสปอร์ต *
เพศ *
วัน เดือน ปีเกิด(คศ.) *
MM
/
DD
/
YYYY
อายุ *
สัญชาติ *
น้ำหนัก *
ส่วนสูง *
โรคประจำตัว *
เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้ *
Line ID *
Email *
ที่อยู่ปัจจุบัน *
ที่อยู่ตามบัตรประจำตัวประชาชน *
ส่วนที่ 2 ข้อมูลทางคลินิก
กรุณาเลือกคำตอบเพื่อข้อมูลตามความเป็นจริงของท่าน ในการคัดกรอง Covid 19
ว ด ป ที่นัดหมาย *
MM
/
DD
/
YYYY
ระบุเวลาที่นัดหมาย *
Time
:
ประเภทการตรวจหาเชิ้อโควิด19 *
เอกสารเพิ่มเติมที่ต้องการให้ทางคลินิกออกให้
Clear selection
อาการปัจจุบัน *
ท่านมีอาการดังต่อไปนี้ *
Required
ประวัติเสี่ยง *
ใช่
ไม่ใช่
**ช่วง 14 วันก่อน อาศัยอยู่ หรือเดินทางมาจากพื้นทีที่มีการระบาด
ช่วง 14 วันก่อน ได้รับการรักษา หรือเยี่ยมผู่ป่วยในโรงพยาบาลของพื้นที่ระบาด
ช่วง 14 วันก่อน ได้ดูแล หรือสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยที่มีอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ หรือปอดอักเสบ
**ช่วง 14 วันก่อนมีประวัติสัมผัสผู้ป่วยยืนยันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา2019
ช่วง 14 วันก่อน มีประวัติเดินทางไปในสถานที่ที่มีคนหนาแน่น เช่น ตลาดสด ห้างสรรพสินค้า
ท่านเป็นผู้ที่มีอาการระบบทางเดินหายใจ หรือปอดอักเสบ
ท่านเคยสัมผัสผู้ป่วยปอดอักเสบรุนแรง หรือเสียชีวิตที่หาสาเหตุไม่ได้
ท่านเป็นบุคลากรทางการแพทย์ หรือปฏิบัติงานด้านสาธารณสุข หรือเจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการ
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy