FORMULIR SURVEILANS COVID-19 UPTD PUSKESMAS NUSAWUNGU I
Formulir ini digunakan sebagai survey status sehat sakit pada masyarakat wilayah kerja UPTD Puskesmas Nusawungu I sebagai skrining awal penanggulangan Covid-19.
*Required
Nama
*
Your answer
Tanggal Lahir/Bulan/Tahun
*
Your answer
ALAMAT LENGKAP
*
Your answer
Desa
*
Klumprit
KedungBenda
KarangPutat
Banjarwaru
Danasri
Danasri Kidul
Nusawungu
Danasri Lor
Sikanco
No Telepon HP/WA
*
Your answer
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda pada kolom yang sesuai
A. GEJALA
Apakah Anda mengalami demam/ ada riwayat demam?
*
Ya
Tidak
Jika Ya sejak kapan anda demam ?
Your answer
Apakah Anda mengalami sesak napas?
*
Ya
Tidak
Jika Ya, sejak kapan anda Sesak Napas?
Your answer
Apakah Anda Batuk/ Pilek/ Nyeri Tenggorokan?
*
Ya
Tidak
Jika Ya, Sejak kapan anda batuk/Pilek/Nyeri Tenggorokan?
Your answer
B. Faktor Risiko
Apakah Anda memiliki riwayat ke luar negeri atau kota-kota yang terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala. Kota yang terjangkit?
*
Jakarta
Tangerang
Depok
Bogor
Bandung
Yogyakarta
Solo
Semarang
LAINNYA
TIDAK
Yang Lain :.....................................................
Required
Jika anda baru bepergian, kapan anda datang dari kota tersebut?
Your answer
Apakah Anda memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih dari hal berikut ini
*
Riwayat kontak erat dengan pasien didiagnosa positif (+) Covid-19 ATAU
Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien positif Covid-19 ATAU
Memiliki riwayat kontak dengan hewan penulr (jika hewan penular sudah teridentifikasi) ATAU
Memiliki demam (>38 Celsius) atau ada riwayat demam, memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri atau kontak dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri
TIDAK
Yang Lain :....................................................
Required
TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA, DATA ANDA SANGAT BERMANFAAT BAGI KAMI DALAM PENANGANAN COVID-19 .TIPS MENGHADAPI COVID-19:
1. Mohon masyarakat tetap tenang, jangan panik
2. Melakukan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
3. Melakukan Cuci Tangan Pakai Sabun dan Air Mengalir
4. Mengkonsumsi makanan bergizi
5. Melakukan Olahraga
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
