แบบฟอร์มลงทะเบียน (Registration Form) Standard Course in Clinical Trial and GCP Training Program 2017 วันที่8 – 10 พฤศจิกายน 2560 ณ ห้องประชุมยาใจ ณ สงขลา ชั้น 25 หอพักพัฒนาคณาจารย์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
****ลงทะเบียนออนไลน์เฉพาะผู้ที่สมัครแบบเสียเงินเท่านั้น ส่วนผู้สมัครแบบโควต้าให้ยื่นใบสมัครกับทางต้นสังกัด****
1. ชื่อ-นามสกุล (กรุณาระบุ ตำแหน่ง/ยศ นำหน้านาม)
ภาษาไทย *
Your answer
ภาษาอังกฤษ *
Your answer
บุคคลทั่วไป
สาขาวิชาชีพ
นิสิต/นักศึกษา
สาขาวิชา
Your answer
คณะ
Your answer
สถาบัน
Your answer
ที่อยู่ที่ทำงาน
Your answer
ที่อยู่ที่บ้าน
Your answer
การติดต่อได้สะดวก เบอร์โทรศัพท์ที่ทำงาน *
Your answer
เบอร์โทรศัพท์ที่บ้าน
Your answer
เบอร์มือถือ *
Your answer
E-mail address *
Your answer
2. ประสบการณ์การทำวิจัย
*
3. ช่วงอายุผู้สมัคร
*
4. อัตราค่าลงทะเบียน
โปรดชำระเงินค่าลงทะเบียนล่วงหน้า ชำระเงินตั้งแต่วันที่ 9 ต.ค. 60 เป็นต้นไป
*
5. Workshop for NURSES สำหรับผู้ประกอบวิชาชีพพยาบาล
โปรดระบุเลขที่ใบอนุญาต
Your answer
6. การชำระเงิน
การลงทะเบียนจะสมบูรณ์เมื่อท่านชำระเงินแล้ว และไม่สามารถขอเงินค่าลงทะเบียนคืน
*
(เจ้าหน้าที่จะออกใบเสร็จรับเงินตามชื่อที่ระบุในใบสมัคร หากต้องการให้ใช้ชื่อบริษัท หรือองค์กร กรุณาระบุเพิ่ม)
Your answer
โปรดส่งหลักฐานการชำระเงินตามที่อยู่นี้
ฝ่ายวิจัย คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ชั้น 3 ตึกอานันทมหิดล หรือ FAX: 02-256-4455 ต่อ 19 หลังส่งแฟ็กซ์แล้วกรุณาติดตามที่เบอร์ 02-256-4455,02-256-4466 หรือ E-mail : mdcuresearch@gmail.com
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms