Herhaalrecept Huisartsenpraktijk Born
Aanvraagformulier voor herhaalrecepten.
U kunt dit formulier niet gebruiken voor nooit eerder verstrekte recepten!!
Iedere apotheek hanteert een eigen afhaalbeleid!!
Let erop dat in het weekend aangevraagde recepten pas op maandag verwerkt worden en dus pas dinsdag in de apotheek klaar liggen. Dit geldt ook voor recepten die na 17.30 uur besteld zijn. Deze worden pas de volgende werkdag verwerkt en verstuurd. Weer een werkdag later kunnen ze dus pas opgehaald worden!!
Voorletters
Achternaam *
Geboortedatum *
ZONDER JUISTE GEBOORTEDATUM KUNNEN WE UW AANVRAAG NIET VERWERKEN!! Let op : Sommige browser vragen Maand -dag -jaar // anderen willen juist weer dag-maand-jaar.
MM
/
DD
/
YYYY
Email-adres *
U krijgt bericht zodra uw aanvraag verwerkt is.
Praktijk *
Bij welke praktijk bent u ingeschreven?
Mobiel nummer
Geneesmiddel 1
Vul hier achtereenvolgens de naam, de sterkte , het gebruik van het geneesmiddel en de totale hoeveelheid in.
Naam gnm1 *
Sterkte gnm1 *
Gebruik gnm1 *
aantal malen per dag
Aantal gnm1 *
totaal aantal pillen/doosjes (maximaal 3 maande)
Geneesmiddel 2
Vul hier achtereenvolgens de naam, de sterkte , het gebruik van het geneesmiddel en de totale hoeveelheid in.
Naam gnm2
Sterkte gnm2
Gebruik gnm2
aantal malen per dag
aantal gnm2
totaal aantal pillen/doosjes
Geneesmiddel 3
Vul hier achtereenvolgens de naam, de sterkte , het gebruik van het geneesmiddel en de totale hoeveelheid in.
Naam gnm3
Sterkte gnm3
Gebruik gnm3
aantal malen per dag
aantal gnm3
totaal aantal pillen/doosjes
Geneesmiddel 4
Vul hier achtereenvolgens de naam, de sterkte , het gebruik van het geneesmiddel en de totale hoeveelheid in.
Naam gnm4
Sterkte gnm4
Gebruik gnm4
aantal malen per dag
aantal gnm4
totaal aantal pillen/doosjes
Geneesmiddel 5
Vul hier achtereenvolgens de naam, de sterkte , het gebruik van het geneesmiddel en de totale hoeveelheid in.
Naam gnm5
Sterkte gnm5
Gebruik gnm5
aantal malen per dag
aantal gnm5
totaal aantal pillen/doosjes
Geneesmiddel 6
Vul hier achtereenvolgens de naam, de sterkte , het gebruik van het geneesmiddel en de totale hoeveelheid in.
Naam gnm6
Sterkte gnm6
Gebruik gnm6
aantal malen per dag
aantal gnm6
totaal aantal pillen/doosjes
AFLEVER APOTHEEK
Bij welke apotheek gaat u het gevraagde recept afhalen?
Normaal ligt het gevraagde recept de volgende werkdag na 11.00 uur voor u klaar!
Staat uw afleverapotheek er niet bij? Laat het even weten en we passen het aan!
Apotheek *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy