Karta zgłoszeniowa na zajęcia rehabilitacyjne na basenie solankowym
Miejsce prowadzenia zajęć: SOPOT
Email address *
Nazwisko i imię dziecka *
Your answer
Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych *
Your answer
Data urodzenia dziecka: *
MM
/
DD
/
YYYY
Mail kontaktowy do rodzica/opiekuna prawnego. *
Your answer
Telefon do rodzica/opiekuna prawnego *
Your answer
Adres zamieszkania *
Your answer
Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności? *
Zdiagnozowane choroby *
Your answer
Proszę podać objawy
Your answer
Czy dziecko choruje na choroby przewlekłe lub alergiczne ( jeśli jest uczulone, proszę podać na co)
Your answer
Preferowane dni i godziny zajęć *
Zajęcia prowadzone są w pn, śr, czw, pt, sb i ndz. Z podziałem na grupy wiekowe
Your answer
Czy dziecko potrafi pływać? *
Od kogo dowiedzieli się Państwo o naszych zajęciach? *
Your answer
Preferowana data rozpoczęcia zajęć
Your answer
Rodzaj zajęć *
Required
Oświadczam, że u dziecka oraz opiekuna wchodzącego do wody z dzieckiem, nie występują przeciwwskazania do kąpieli solankowych, a w szczególności: niewydolność krążenia; choroby naczyń wieńcowych z wysiłkową dusznicą bolesną; przebyty zawał serca; wada zastawki; stany ostrych chorób przewlekłych; ukryte psychozy; nadczynność tarczycy; ciąża; czynna gruźlica lub nowotwory; niewydolność jajników oraz zaburzenia rozwojowe narządów rozrodczych *
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych Fundację Sport na Zdrowie z siedzibą w Sopocie ul. Bitwy pod Płowcami 67; numer KRS 0000396843 w celu realizacji zajęć rehabilitacyjno-usprawniających *
Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą. *
Zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania. *
Oświadczam, że WYRAŻAM zgodę na umieszczanie zdjęć i materiałów filmowych zawierających wizerunek mojego dziecka zarejestrowanych podczas zajęć zorganizowanych przez Fundację Sport na Zdrowie, na stronie internetowej fundacji, profilach internetowych zarządzanych przez fundację jak Facebook, Google i inne oraz w mediach w celu informacji i promocji Fundacji. *
REGULAMIN ZAJĘĆ REHABILITACYJNO - TERAPEUTYCZNYCH NA BASENIE SOLANKOWYM
REGULAMIN - Niniejszym potwierdzam iż zapoznałem/am się i akceptuję powyższy regulamin zajęć na basenie solankowym *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service