Анкета состояния здоровья
Мы применяем эту анкету, чтобы определить, нет ли у Вас медицинских противопоказаний к донорству в соответствии с международными рекомендациями, защищающими Ваше здоровье как потенциального донора, а также здоровье пациента.
Вопросы посвящены многим факторам, которые могут не позволить человеку вступить в Регистр с медицинской точки зрения.

Перечисленные ниже вопросы включают наиболее часты, но далеко не все ситуации, которые препятствуют донорству.
Пожалуйста, обратитесь к персоналу Регистра, если:
- у вас есть спорный вопрос или сомнения по поводу Вашего здоровья,
- на один или более вопросов Вы ответили «да» (за исключением вопросов, помеченных **)

Просим Вас внимательно и добросовестно заполнить анкету.
Фамилия, имя и отчество *
Your answer
Номер телефона *
Your answer
Адрес электронной почты *
Your answer
Город проживания *
Your answer
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Группа крови и резус-фактор (если известно)
Your answer
Ваш рост (см) *
Your answer
Ваш вес (кг) *
Your answer
Курите ли Вы?** *
Употребляете ли алкоголь? *
Были ли у вас беременности? *
Если ответ "Да", укажите, сколько раз?
Вы когда-нибудь были донором крови?** *
Вас когда-нибудь отстраняли от донорства крови? *
Если ответ "Да", укажите, когда и по какой причине?
Проводилось ли Вам переливание крови?** *
Если ответа "Да", то укажите, что конкретно переливалось, сколько раз, в каком году?
Есть ли у вас аллергия? *
Если ответ "Да", укажите, на какие аллергены?
Принимаете ли Вы на данный момент какие-либо медицинские препараты? *
Если ответ "Да", укажите, какие?
Проводили ли Вам хирургические вмешательства в течение последнего года? *
Если ответ "Да", укажите, какие?
Были ли у Вас необъяснимые лихорадки? *
Попадали ли Вы в серьезные аварии? *
Страдаете ли Вы сейчас или страдали ли Вы ранее следующими заболеваниями: *
Да
Нет
Опухоли (в том числе излеченные)
Сахарный диабет, требующий лекарственного лечения
Бронхиальная астма или хронический обструктивный бронхит, требующие постоянного лечения
Высокое кровяное (артериальное) давление
Болезни сердца: ишемическая болезнь сердца, стенокардия, аритмия, в прошлом перенесенный инфаркт миокарда
Болезни кровеносных сосудов: перенесенный в прошлом инсульт, артериальные тромбозы, повторяющиеся венозные тромбозы
Нарушения свертывающей системы крови: повышенная кровоточивость или повышенная свертываемость крови
Наследственные заболевания крови
Тяжелые заболевания почек
Болезни щитовидной железы
Аутоиммунные болезни: болезнь Крона, ревматоидный артрит, рассеянный склероз, системная красная волчанка и другие.
Болезни нервной системы (судороги, проблемы с межпозвоночными дисками, в частности смещенный или поврежденный диск)
Психические проблемы (депрессия или другие состояния)
ВИЧ-инфекция (СПИД)
Острый или хронический вирусный гепатит
Сифилис
Туберкулез
Инфекционные болезни: лепра, бабезиоз, трипаносомоз (болезнь Шагаса), энцефалит, малярия, бруцеллез, риккетсиоз, туляремия
Лечились ли Вы гормонами гипофиза, в частности, гормонами роста? *
Производилась ли Вам трансплантация тканей или органов? *
Болел ли кто-то из Ваших ближайших родственников кими-либо из перечисленных заболеваний?** *
Ближайшие родственники: родители, родные братья и сестры, дети
Да
Нет
Лейкемия (лейкоз)
Другие злокачественные новообразования
Болезнь Крейтцфельда – Якоба
Вопросы, относящиеся к риску инфекций ВИЧ, гепатитов В и С
Если Вы подвержены риску ВИЧ-инфекции или гепатитов В и С, Вам не разрешат стать донором на какой-то период времени.
Сюда включены также сексуальные и другие тесные контакты с человеком, зараженным этой инфекционной болезнью.
Следующие условия могут не позволить Вам стать донором:
а) употребление наркотиков;
б) сексуальные контакты в обмен на получение денег или наркотиков;
в) гомосексуальные контакты для мужчин;
г) для женщин: сексуальные отношения с мужчиной, у которого в прошлом были гомосексуальные контакты;
д) сексуальный контакт за последние 12 месяцев с партнером, который:
- имеет положительный статус ВИЧ или болеет гепатитом В или С;
- принимал или принимает наркотики;
- имел сексуальные контакты в обмен на получение денег или наркотиков.
Знакомы ли Вы с информацией по проблеме СПИДа (ВИЧ) и гепатита?** *
Понятна ли Вам эта информация? ** *
Были ли Вы подвержены ранее или подвержены сейчас возможности заражения ВИЧ, гепатитом В или С через контакт с членом семьи или на работе? *
Вопросы, относящиеся к рискам анестезии
Вам когда-нибудь делали общую анестезию?** *
Если ответ "Да", укажите, были ли у вас какие-либо осложнения и реакции? И если были, то какие конкретно?
Кто-либо из Ваших родственников сталкивался с проблемами, связанными с общей анестезией?** *
Остальные моменты
Есть ли у Вас еще какие-нибудь опасения или вопросы состояния здоровья, которые могут не позволить Вам стать донором, и которые Вы хотите обсудить? *
Пожалуйста, конкретизируйте
Your answer
*
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy