แบบฟอร์มยื่นขอสมัคร และขอรหัสผู้ใช้และรหัสผ่าน โปรแกรมเบิกจ่ายตรง
การเข้าใช้งานระบบเบิกจ่ายตรงสิทธิพนักงานส่วนท้องถิ่น ใน รพ.สต. /ศูนย์บริการสาธารณสุข / ศูนย์สุขภาพชุมชน เพื่อขอรับ Username/Password ระบบ โปรแกรม E-Claim_Hospital , ระบบโปรแกรม Drug Catalogue และ ระบบโปรแกรม ลงทะเบียนเบิกจ่ายตรงและขอเลขอนุมัติ
โปรดดูรายละเอียดและกรอบตอบแบบฟอร์มดังนี้ เพื่อให้ข้อมูลมีความถูกต้องสมบูรณ์
กรอกรายละเอียดเป็น 1 รายการ ต่อ 1 หน่วยงาน
เลขที่หนังสือราชการ *
ที่ส่งเอกสารขอขึ้นทะเบียนเบิกจ่ายตรง กับทาง สปสช. เขต 8 อุดรธานี โปรดใส่เลขเต็ม (ต้นฉบับหนังสือขอรหัสผ่านเก็บไว้ที่หน่วยงาน)
ประเภทหน่วยงาน *
ชื่อหน่วยงาน *
รหัสหน่วยงานตาม สนย. *
อำเภอ *
จังหวัด *
รหัสไปรษณีย์ *
แบบฟอร์มการขอสมัครขึ้นทะเบียนจ่ายตรง อปท. ใน รพ.สต.
(เอกสารแบบฟอร์มสมัครโหลดได้ทางลิ้งค์นี้ https://goo.gl/Hrk4QE )
คำแนะนำ เนื่องจากใบสมัครเข้าร่วมโครงการและเอกสารหน้าบัญชี ต้องนำส่งการเงินตรวจสอบ โปรดเขียนระบุชื่อบัญชีให้ตรงกัน และโปรดใช้ไฟล์ที่ได้จากเครื่องสแกน เนื่องการเป็นเอกสารสำคัญต้องปริ้นนำส่งการเงิน
โปรดแนบไฟล์สแกนฟอร์มสมัครเบิกจ่ายตรงใน รพ.สต. ได้แก่ 1.ใบสมัครขอขึ้นทะเบียน (แบบประเมินตนเอง ทั้งนี้ขอให้ท่านกรอกข้อมูลให้ครบถ้วน ) โปรดออกเลขหนังสือส่งในเอกสารฉบับนี้ *
(1.แบบประเมินตนเอง โดยให้ออกเลขที่หนังสือราชการส่งออกที่แบบฟอร์ม และผู้สมัครแบบฟอร์มนี้คือ ผอ.รพ.สต. โปรดสแกนเป็นไฟล์ขาวดำ เพื่อให้ได้ไฟล์ขนาดเล็กก่อนแนบไฟล์ ส่วนไฟล์ชื่อผู้ขอรหัสแนบในหัวข้อถัดไป)
Required
ชื่อบัญชี *
(***โดยชื่อบัญชี เลขที่บัญชีรับโอนเงิน ต้องตรงกับในเอกสารแบบประเมินตนเอง หากเอกสารไม่ครบถ้วน สปสช. ขอปฏิเสธ การขึ้นทะเบียน )
เลขที่บัญชี *
โปรดแนบไฟล์สแกน สำเนาหน้าบัญชี (โปรดใช้ไฟล์ที่ได้จากเครื่องสแกน) *
(2.สำเนาหน้าบัญชี และโปรดสแกนเป็นไฟล์ขาวดำ เพื่อให้ได้ไฟล์ขนาดเล็กก่อนแนบไฟล์ ส่วนไฟล์ชื่อผู้ขอรหัสแนบในหัวข้อถัดไป)
Required
ข้อมูลรายละเอียดผู้ขอใช้งานระบบโปรแกรม
โปรดกรอกข้อมูลตามแบบฟอร์มขอรหัสผ่าน การขอสิทธิใช้งานควรมี 1-3 ผู้มีสิทธิใช้งานและ ต่อหน่วยงาน ไม่ควรเกิน 3 คน
โปรดแนบไฟล์สแกนแบบฟอร์มการสมัครขอรหัสผ่านรหัสผู้ใช้ *
(โปรดสแกนเป็นไฟล์ขาวดำ เพื่อให้ได้ไฟล์ขนาดเล็กก่อนแนบไฟล์ โดยไม่ต้องแนบสำเนาบัตร ปชช)
Required
โปรแกรมที่ต้องการใช้งาน *
(การใช้งานระบบจ่ายตรง ต้องใช้ทั้ง 3 โปรแกรม แต่ผู้สมัครต้องแจ้งความประสงค์ชุดโปรแกรมดังรายการนี้)
Required
เลขบัตรประชาชนผู้ขอใช้งาน user 1 *
ชื่อ สกุล ผู้ขอสิทธิใช้งาน (ไม่ต้องใส่คำนำหน้า) user 1 *
เบอร์โทรศัพท์มือถือ user 1 *
Email user 1 *
( โปรดพิมพ์เป็นตัวพิมพ์เล็กทั้งหมด และห้ามใช้ซํ้ากัน เนื่องจากรหัสจะส่งไปทางเมล หนึ่งคนต่อหนึ่งเมล)
เลขบัตรประชาชนผู้ขอใช้งาน user 2
หากไม่ขอผู้ใช้คนที่ 2 สามารถข้ามไปหัวข้อสุดท้ายส่งข้อมูลได้
ชื่อ สกุล ผู้ขอสิทธิใช้งาน (ไม่ต้องใส่คำนำหน้า) user 2
เบอร์โทรศัพท์มือถือ user 2
Email user 2
( โปรดพิมพ์เป็นตัวพิมพ์เล็กทั้งหมด และห้ามใช้ซํ้ากัน เนื่องจากรหัสจะส่งไปทางเมล หนึ่งคนต่อหนึ่งเมล)
เลขบัตรประชาชนผู้ขอใช้งาน user 3
ชื่อ สกุล ผู้ขอสิทธิใช้งาน (ไม่ต้องใส่คำนำหน้า) user 3
เบอร์โทรศัพท์มือถือ user 3
Email user 3
( โปรดพิมพ์เป็นตัวพิมพ์เล็กทั้งหมด และห้ามใช้ซํ้ากัน เนื่องจากรหัสจะส่งไปทางเมล หนึ่งคนต่อหนึ่งเมล)
ขอให้ท่านตรวจสอบเอกสารก่อนการสมัครลงทะเบียน หากเอกสารไม่ครบถ้วน สปสช. ขอปฏิเสธ การขึ้นทะเบียน เช่น ไม่ส่งเอกสารแบบประเมินตนเอง ไม่กรอกข้อมูลเลขที่บัญชี หรือผู้ยื่นสมัครมิใช่หัวหน้าส่วนราชการ(ผอ.รพ.สต.) *
Required
กรณีเอกสารไม่ครบถ้วน *
Required
รอบการขึ้นทะเบียนจ่ายตรงส่งข้อมูลก่อนวันที่ 6 , 26 หลังจากนั้น 7 วันทำการ ดำเนินการขึ้นทะเบียน โดย 1 เดือน ขึ้นทะเบียน 2 รอบ
เมื่อขึ้นทะเบียนแล้วเสร็จ สปสช.เขต จะแจ้งชื่อผู้ใช้รหัสผ่านโปรแกรมและวันที่เริ่มโครงการจ่ายตรงให้กับหน่วยงานที่สมัคร ทาง email ที่แจ้งมา และผ่านทางหน้าเว็บนี้ ขอบคุณครับ
ผู้รับผิดชอบระบบงานเบิกจ่ายตรงในหน่วยบริการปฐมภูมิ
นายอาทิตย์ ฟิเชอร์ โทร/line 065-315-9296 mail : arthit.f@nhso.go.th
เนื่องจากมีการส่งข้อมูลซํ้าจำนวนมาก ขอให้ท่านส่งข้อมูลเพียงครั้ง 1 ครั้งหลังจากส่งข้อมูลระบบจะมีเมลตอบกลับ หากไม่มั่นใจว่า ทางสปสช.ได้รับข้อมูลหรือไม่ หรือไม่แน่ใจในการกรอกข้อมูล โปรดสอบถามทางผู้รับผิดชอบระบบ
รายชื่อ รพ.สต. / ศูนย์บริการ ฯ ที่ขึ้นทะเบียนเบิกจ่ายตรง (ปรับข้อมูล 1 รอบต่อเดือน ) (ข้อมูลสะสม)
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service