EMPLOYMENT AUTHORIZATION
PERMISO DE TRABAJO
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Numero de Telefono / Phone Number
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Estoy aplicando para / I am applying for:
1. Nombre Completo / Full Name *
Apellido/Family name Primer nombre/First name Segundo nombre/Middle name
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2. Otros nombres usados (Incluyendo nombre de soltera) / Other names used (include maiden name)
Apellido/Family name Primer nombre/First name Segundo nombre/Middle name
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3. Dirección en E.U / U.S Mailing Address *
3.1Número y nombre de la calle/Street Number and Name :
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3.2 Número de Apto./Apt. Number:
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3.3 Pueblo o Ciudad/Town or City :
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3.4 Estado/State :
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3.5 Código Postal/ZIP Code:
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4. País de nacimiento o Nacionalidad / Country of Citizenship or Nationality
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5. Lugar de nacimiento / Place of Birth
Pueblo o Ciudad / Town or city:
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5.2 Estado o Provincia / State or Province :
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5.3 País / Country :
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6. Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) / Date of Birth (mm/dd/yyyy)
MM
/
DD
/
YYYY
7. Género / Gender
8. Estado Civil / Marital Status
9.a ¿La Administración de Seguro Social (SSA) le ha entregado oficialmente una tarjeta de Seguro Social? / Has the Social Security Administration (SSA) ever officially issued a Social Security card to you? *
NOTA: Si responde "si" a la pregunta n°9.a, proveer la información requerida en la pregunta n°9.b./ NOTE: If you answered “Yes” to Item nº 9.a., provide the information requested in Item nº 9.b.
9. b Proveer su número de Seguro Social (SSN) (Si lo sabe) / Provide your Social Security number (SSN) (if known)
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10. ¿Desea que la SSA lo provea de una tarjeta de Seguro Social? (Debe responder “Si” a la pregunta nº11 Consentimiento de Revelación de información, para recibir una tarjeta) /Do you want the SSA to issue you a Social Security card? (You must also answer “Yes” to Item nº11. Consent for Disclosure, to receive a card.) *
NOTA: Si responde “No” a la pregunta n°10, pasar a la pregunta nº 14. Si responde “Si” a la pregunta nº10, debe responder la pregunta nº 11 / NOTE: If you answered “No” to Item Number 10., skip to Item Number 14. If you answered “Yes” to Item Number 10., you must also answer “Yes” to Item Number 11.
11. Consentimiento de Revelación: Autorizo revelar la información de este formulario a la Administración de Seguro Social, cuando ésta sea requerida y con el propósito de proveerme de un número y de una tarjeta de Seguro Social. / Consent for Disclosure: I authorize disclosure of information from this application to the SSA as required for the purpose of assigning me an SSN and issuing me a Social Security card.
Nombre del Padre / Father's Name
12.a Apellido / Family Name (Last Name)
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12.b Nombre / Given Name (First Name)
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Nombre de la Madre (Proveer el nombre de nacimiento) / Mother's Name (Provide your mother's birth name.)
13.a Apellido / Family Name (Last Name)
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13.b Nombre / Given Name (First Name)
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14. Número de Registro de Inmigrante (Número A) o Número de Formulario I-94 (Si tiene)/ Alien Registration Number (A-Number) or Form I-94 Number (If any)
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15. ¿Ha solicitado antes una autorización de empleo de USCIS? / Have you ever before applied for employment authorization from USCIS?
15. B
¿Cual Oficina de USCIS? / Which USCIS Office?
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Fechas/ Dates
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Respuesta (Concedido o Denegado - adjuntar toda la documentación) / Results (Granted or Denied - attach all documentation)
Your answer
16. Fecha de su Ultima Llegada o Ingreso en E.U/ Date of Your Last Arrival or Entry Into the U.S.(mm/dd/yyyy)
MM
/
DD
/
YYYY
17. Lugar de su Ultima Llegada o Ingreso en E.U/ Place of Your Last Arrival or Entry Into the U.S.
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18. Estado de su ultimo ingreso (B-2 visitante, F1 Estudiante, Situación no legal/ Status at Last Entry (B-2 Visitor, F-1 Student, No LawfulStatus, etc.)
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19. Situación actual de inmigración (Visitante, Estudiante, etc.) / Current Immigration Status (Visitor, Student, etc.)
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21.3 Número E-Verify de Identificación de la Compañía o un Número Valido E-Verify de Identificación de la Compañía cliente/ Employer's E-Verify Company Identification Number or a Valid E-Verify Client Company Identification Number.
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23. B ¿Alguna vez ha sido arrestado(a) y/o condenado (a) por un crimen? Nota: Si responde "SI" a la pregunta n°23b , remitirse a la pregunta n°5 articulo H o articulo I, en "Quien puede presentar el formulario I-765?" sección de instrucciones para proveer información de disposiciones judiciales. / Have you EVER been arrested for and/or convicted of any crime? NOTE: If you answered "Yes" to Item Number 23.b., refer to Item Number 5., Item H. or Item I. in the Who May File Form I-765 section of these Instructions for information about providing court dispositions.
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