INSCRIPTION INITIATEUR ENTRAINEUR APNEE
Ce formulaire est à remplir, et envoyer en ligne (préinscription).
Après signature par le président du club de l'attestation de présentation (cf site), merci d'envoyer par mail ou via le lien d'importation l'ensemble des pièces afin de valider votre inscription
Le règlement est à envoyer à :
FFESSM CODEP PARIS 151 rue Léon-Maurice Nordmann – 75013 PARIS (noter apnée/IE sur l'enveloppe).
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SAISON 2018_2019
Prénom du candidat *
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NOM du candidat *
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INSCRIPTION *
Vous pouvez participer soit à la formation compléte soit au choix : stage initial et/ou stage péda et/ou examen
Required
Adresse postale *
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Date de naissance *
MM
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DD
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YYYY
Lieu de naissance *
Your answer
Date du certificat médical *
Rappel le certificat médical doit être fait par un médecin fédéral ou du sport
MM
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DD
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YYYY
Téléphone *
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Numéro de licence *
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Nom du club *
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Numero du club *
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Document à fournir pour la constitution du dossier (les originaux seront demandés à l'examen)
Photocopie de la licence 2018-2019
Photocopie du Certificat médical daté de moins d’un an
Règlement à l'ordre de la FFESSM-Codep PARIS (1 chèque par fiche d’inscription)
Photocopie du niveau actuel d’apnée
Photocopie du RIFAA (si vous ne l'avez pas pour le stage initial, vous devrez le passer dans l'année)
Attestation de présentation par le président du club d'appartenance.
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations vous concernant. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez envoyer un courriel à secretariat-general@plongee.paris

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