INSCRIPTION INITIATEUR ENTRAINEUR APNEE
Ce formulaire est à remplir, imprimer et envoyer en ligne (préinscription).
Après signature par le président du club, merci d'envoyer par courrier l'ensemble des pièces afin de valider votre inscription à :
FFESSM CODEP PARIS 151 rue Léon-Maurice Nordmann – 75013 PARIS (noter apnée sur l'enveloppe).
Email address *
SAISON 2017_2018
Prénom du candidat *
Your answer
NOM du candidat *
Your answer
INSCRIPTION *
Vous pouvez participer soit à la formation compléte soit au choix : stage initial et/ou stage péda et/ou examen
Required
Adresse postale *
Your answer
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Lieu de naissance *
Your answer
Date du certificat médical *
Rappel le certificat médical doit être fait par un médecin fédéral ou du sport
MM
/
DD
/
YYYY
Téléphone *
Your answer
Numéro de licence *
Your answer
Nom du club *
Your answer
Numero du club *
Your answer
Document à fournir pour la constitution du dossier (les originaux seront demandés à l'examen)
Photocopie de la licence 2017-2018
Photocopie du Certificat médical daté de moins d’un an (médecin du sport, médecin fédéral, médecin hyperbare)
Règlement à l'ordre de la FFESSM-Codep PARIS (1 chèque par fiche d’inscription)
Photocopie du niveau actuel de plongée (niveau E1 minimum ) ou d’apnée
Photocopie du RIFAA (si vous ne l'avez pas pour le stage initial, vous devrez le passer dans l'année).
Le président du club atteste présenter le candidat ci dessus nommé à la formation apnée organisée par le CODEP PARIS
NOM/Prénom du président du club :

Fait à : le :

Signature : Tampon :

Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations vous concernant. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez envoyer un courriel à secretariat-general@plongee.paris

PENSER à imprimer ce formulaire avant de cliquer sur " Envoyer"

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms