購入前カウンセリングシート
ご購入前に安心して検討いただけるよう、事前カウンセリングを受けることが可能です。
メールでのカウンセリング、電話でのカウンセリングのどちらも選べます。

ご不安な点やご使用される際の状況について、
差支えない範囲で結構ですので以下の質問にご回答下さいませ。
弊社より、ご指定いただいた連絡方法でご連絡を差し上げ、
より状況に合わせた具体的なお話をさせていただけます。

以下の質問については、各項目とも当てはまるものすべてをお選び下さい。

※お申し込みに際して、こちらのプライバシポリシーを必ずご確認ください。
https://dfree.biz/privacy.html

DFreeを装着される予定の方について
装着される方の属性 *
装着される方にチェックをお願いいたします。
Required
装着される方の状況(状態について) *
Required
装着者の状況(尿意について) *
Required
装着者の状況(体形やお身体について) *
Required
排尿に関するお困りごとや解決したいこと *
Required
DFree装着時間の想定 *
Required
ご使用にあたり心配なこと *
Required
その他、ご相談したいことがございましたらご自由にご記入下さい。
Your answer
性別 *
装着者さまの性別をお選びください。
年代 *
装着者さまのあてはまる年代をお選びください。
身長
装着者さまの身長をご入力ください。
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体重
装着者さまの体重をご入力ください。
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病名など
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要介護、要支援認定
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ご相談される方について
購入時前にカウンセリングをお受けになる方について、お聞かせください。
ご相談者お名前 *
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ご相談者メールアドレス *
購入前相談される方のご連絡先となるメールアドレスをお聞かせください。
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ご希望のご相談方法 *
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