Заявка на обучение в Школе «Диагностика и лечение тахиаритмий» Проекта «СПб Школа кардиологов»

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Направление этой заявки не предполагает моментального получения подтверждения по E-mail

Фамилия *

Имя *

Отчество (если имеется)

ФИО (полностью латиницей) *

Как указано в заграничном паспорте в формате Ivanov Ivan Ivanovich

Дата рождения в формате ДД.ММ.ГГГГ *

Как указано на третьей странице российского паспорта

Место рождения *

Как указано на третьей странице российского паспорта

Мобильный телефон в формате +72233322333 *

Доктора из других стран указывают код своей страны

Электронная почта *

На эту электронную почту мы будем направлять всю информацию по работе Школы.

Домашний адрес с индексом *

На этот адрес Вам по окончании обучения будут высланы документы. В соответствии с правилами почты России необходимо указывать в формате «Улица - Дом - Корпус - Квартира - Населенный пункт - Индекс»

Основное место работы

Организация, где находится Ваша трудовая книжка

Адрес и индекс основного места работы

На этот адрес будут высланы договор, счет и акт выполненных работ в случае оплаты юридическим лицом (см. ниже). В соответствии с правилами почты России необходимо указывать в формате «Улица - Дом - Корпус - Населенный пункт - Индекс»

Занимаемая должность

Программы обучения *

Можно выбрать от одного до трех пунктов

Я хочу получить удостоверение установленного образца о повышении квалификации. Прошу зачислить меня на цикл «Анализ данных холтеровского мониторирования ЭКГ у больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий» продолжительностью 36 контактных часов (дистанционное обучение 11.03-02.04.2022). Стоимость обучения 6000 руб.

Я хочу получить удостоверение установленного образца о повышении квалификации. Прошу зачислить меня на цикл «Наджелудочковые аритмии: диагностика и лечение» продолжительностью 36 контактных часов (дистанционное обучение 04-09.04.2022). Стоимость обучения 5500 руб.

Я хочу получить удостоверение установленного образца о повышении квалификации. Прошу зачислить меня на цикл «Углубленный анализ данных холтеровского мониторирования ЭКГ у больных с тахиаритмиями» продолжительностью 36 контактных часов (дистанционное обучение 21.03-12.04.2022). Стоимость обучения 6000 руб.

Required

Способ оплаты

Необходимо докторам, вступившим в систему НМО для получения зачетных часов за участие в мероприятиях профессиональных организаций.

Оплата по договору с физическим лицом (самостоятельная оплата через банк)

Оплата по договору с юридическим лицом (Ваше обучение будет оплачивать Ваша организация)

Clear selection

Дополнительная информация

Если Вы не планируете самостоятельную оплату, укажите контактные данные специалиста Вашей организации или спонсора, с которым следует обсуждать подготовку документов и проведение оплаты.

Персональные данные *

Я согласен на передачу моих персональных данных третьим лицам.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

Forms

This content is neither created nor endorsed by Google.