The version of the browser you are using is no longer supported. Please upgrade to a supported browser.Dismiss

Анкета на визу в США
АНКЕТА БОЛЬШАЯ - ОКОЛО 150 ВОПРОСОВ, ПРИГОТОВЬТЕСЬ ПОТРАТИТЬ НА НЕЕ НЕ МЕНЕЕ 20 МИНУТ ВАШЕГО ВРЕМЕНИ. Вы заполняете эту анкету для передачи персональных данных с целью подачи документов на получение визы в США. Анкетные данные требуются сотруднику для внутреннего пользования. Анкета на визу в США заполняется на сайте посольства США. Пожалуйста заполните ответы на ВСЕ вопросы приведенные в этой анкете. Все данные собираются исключительно для использования в целях консультации клиента по получению визы в США. Отправляя форму пользователь подтверждает, что ознакомлен и согласен с тем, что его персональные данные обрабатываются с целью обеспечения реализации услуг. Пользователь подтверждает, что права, как субъекта персональных данных, предусмотренных ст. 8 ЗУ «О защите персональных данных» ему известны. Заполнение формы не является заключением договора или публичной оферты и не возлагает на стороны никаких прав и обязательств.
Email address
Информация о Вас
1. Фамилия, имя
как указано в заграничном паспорте лат буквами
Your answer
2. Девичья/прежняя фамилия
латинскими буквами
Your answer
3. Полное имя и фамилия на украинском языке
Your answer
4. Семейное положение:
5. Дата рождения
MM
/
DD
/
YYYY
6. Место рождение, страна, город, район, назв. населенного пункта
Your answer
7. Гражданство
Your answer
8. Меняли ли Вы гражданство
если да, укажите прежнее
Your answer
9. Имеете ли Вы постоянный вид на жительство в какой-либо другой стране (не стране Вашей национальности) ?
Если да, укажите в какой стране
Your answer
10. Идентификационный номер
Your answer
11. Укажите Ваш номер Social Security Numer если Вы ранее были в США.
(в формате ****-**-****)
Your answer
Адрес проживания и телефон
12. Адрес проживания
Страна, Город, Улица, № дома, № квартиры, Почтовый индекс
Your answer
13. Адрес прописки
если отличается от домашнего (укажите: Страна, Город, Улица, № дома, № квартиры, Почтовый индекс)
Your answer
14. Домашний телефон
Your answer
15. Рабочий телефон
Your answer
16. Мобильный телефон
Your answer
17. Адрес электронной почты
Your answer
Паспортные данные
18. Серия и номер загранпаспорта
Your answer
19. Страна, в которой был выдан паспорт
Your answer
20. Где был выдан паспорт
город, область, страна
Your answer
21. Дата выдачи паспорта
MM
/
DD
/
YYYY
22. Дата окончания действия паспорта
MM
/
DD
/
YYYY
23. Был ли когда-то Ваш паспорт украден или утерян?
Если "да", то укажите номер утерянного паспорта и страну где был выдан паспорт
Your answer
Информация о поездке
24. Цель поездки:
25. Предполагаемая дата прибытия в США
MM
/
DD
/
YYYY
26. Предполагаемый срок пребывания в США
количество дней
Your answer
27. Укажите города в США, которые Вы намереваетесь посетить
Your answer
28. Адрес проживания в США:
Улица, дом, район
Your answer
Город
Your answer
Штат
Your answer
Почтовый индекс
Your answer
29. Кто оплачивает Вашу поездку?
Если "Другой человек", то укажите
Фамилия, имя
Your answer
Адрес (дом, улица, город, область, почтовый индекс, страна)
Your answer
Номер телефона
Your answer
Электронный адрес
Your answer
Отношение к Вам: Ребенок/ Отец или мать/ Супруг(а)/ Другой родственник/ Друг/ Другое
Your answer
Другая организация
Название компании
Your answer
Адрес (дом, улица, город, область, почтовый индекс, страна)
Your answer
Телефон
Your answer
Какое отношение Вы имеет к этой компании
Your answer
Информация о лицах, сопровождающих Вас в поездку
30. Сопровождает ли Вас кто-либо в поездке?
Если да,укажите фио (как в загранпаспорте) Вашего попутчика/цы и кем Вам приходится сопровождающий Вас человек (родители, супруг/а, ребенок, другой родственник, друг, бизнес-партнер, другое (укажите)
Your answer
31. Выезжаете ли Вы в составе группы или организации?
Если «Да», то укажите в составе какой группы или организации Вы выезжаете.
Your answer
Информация о предыдущих поездках в США
32. Были ли вы когда-то в США?
Если «Да», то укажите дату прибытия и время пребывания Ваших последних 5-ти визитов в США.
Your answer
33. Если у Вас американские водительские права?
Если «Да», то укажите номер водительских прав и штат, в котором они были выданы.
Your answer
34. Была ли когда-то выдана Вам Американская виза?
Если «Да», то укажите дату выдачи и номер последней визы
Your answer
В настоящий момент Вы обращаетесь за таким же видом визы?
Вы обращаетесь за визой в той же стране, в которой обращались за предыдущей?
Является ли данная страна страной вашего постоянного проживания?
Проходили ли процедуру сканирования отпечатков ВСЕХ 10-ти пальцев в посольстве США?
Была ли ваша виза, когда-либо утеряна или украдена?
Если "да", то укажите год. Объясните подробно как Ваша виза была утерена или украдена.
Your answer
Была ли Ваша виза, когда либо аннулирована?
Если "да", объясните подробно.
Your answer
35. Было ли когда-либо Вам отказано в Американской визе или въезде в США?
Если «Да», то объясните - где, когда, по какой причине
Your answer
36. Кто-нибудь когда-либо подавал от Вашего имени иммиграционную петицию для получения гражданства и иммиграции в США?
Если "да", объясните подробно.
Your answer
Информация о приглашающей стороне в США
37. Контактное лицо (Имя фамилия) / Организация (название организации)
Your answer
38. Адрес приглашающего лица
Your answer
39. Город, штат, почтовый индекс приглашающего лица
Your answer
40. Номер телефона
Your answer
41. Электронная почта
Your answer
42. По отношения к Вам приглашающее лицо:
Информация о Семье
43. Фамилия, имя, отчество отца
Your answer
44. Дата рождения отца
MM
/
DD
/
YYYY
45. Находится ли он в США?
Если "да", укажите, статус отца на территории США (гражданин США,законный постоянный житель США, неиммиграционная виза, другое/я не знаю)
Your answer
46. Фамилия, имя, отчество матери
Your answer
47. Дата рождения матери
MM
/
DD
/
YYYY
48. Находится ли она в США?
Если "да", укажите, статус матери на территории США (гражданин США,законный постоянный житель США, неиммиграционная виза, другое/я не знаю)
Your answer
49. Находится ли кто-то из Ваших родственников в США, кроме родителей?
Если «Да», то укажите:
ФИО родственника
Your answer
Ваше родство с ним:
Укажите статус вашего родственника:
Есть ли у Вас какие-либо другие (помимо вышеуказанных) родственники в США? (ответы только Да/Нет)
Your answer
Информация о членах семьи
50. Семейные отношения
51. ФИО супруга/супруги
Если "в браке"
Your answer
52. Дата рождения
MM
/
DD
/
YYYY
53. Национальность
Your answer
54. Место рождение (Город, страна)
Your answer
55. Адрес проживания
Your answer
55.1. если "в разводе"
указать количество бывших супргов (супруг), ФИО, дата и место рождения, даты брака, где был окончен брак, причина развода
Your answer
Информация о роботе/учебе/стажировке в настоящие время
Настоящее место работы:
56. Ваша должность в настоящее время
Your answer
57. Название работодателя
Your answer
58. Адрес компании работодателя:
адрес, город, область, почтовый индекс, страна
Your answer
59. Размер месячной заработной платы в грн.
Your answer
60. Краткое описание ваших обязанностей
Your answer
Предыдущее место работы:
61. Если Вы не работаете/на пенсии/в декретном отпуске или меняли работу за последние 5 ЛЕТ, укажите информацию о предыдущем месте работы
Your answer
Your answer
Your answer
62. Название компании:
Your answer
63. Адрес компании работодателя:
адрес, город, область, почтовый индекс, страна
Your answer
64. Номер телефона:
Your answer
65. Занимаемая должность:
Your answer
66. Фамилия, имя руководителя:
Your answer
67. Дата начала работы:
MM
/
DD
/
YYYY
68. Дата увольнения:
MM
/
DD
/
YYYY
69. Кратко обязанности:
Your answer
Учебное заведение:
70. Название учебного заведения:
Your answer
Факультет:
Your answer
71. Адрес учебного заведения:
адрес, город, область, почтовый индекс, страна
Your answer
72. Дата поступления:
MM
/
DD
/
YYYY
73. Дата окончания:
MM
/
DD
/
YYYY
Дополнительная информация:
74. Языки, которыми владеете:
Your answer
75.Совершали ли Вы поездки в другие страны в течение последних 5 лет?
Required
Если да, то укажите страны
Your answer
76. Принадлежали ли Вы когда-либо, или сотрудничали, или работали в какой-либо профессиональной, общественной или благотворительной организации?
Если “Да” укажите название организации.
Your answer
77. Обладаете ли Вы какими-либо специальными знаниями, навыками или опытом работы в области вооружения, взрывчатых веществ или в ядерной, биологической или химической области?
78. Проходили ли Вы когда-либо службу, являлись ли членом, или были вовлечены в деятельность военизированных формирований, групп боевиков и повстанческих формирований?
Если “Да”, объясните:
Your answer
79. Проходили ли Вы военную службу?
Страна:
Your answer
Род войск:
Your answer
Звание/должность:
Your answer
Военная специальность:
Your answer
Дата начала службы:
MM
/
DD
/
YYYY
Дата окончания службы:
MM
/
DD
/
YYYY
Информация о медицинских показателях и состоянии здоровья
80. Страдали или Вы, когда-либо опасным для других людей заболеванием?
Если «Да», то объясните
Your answer
81. Страдали ли Вы когда-либо физическими или психическими расстройствами, которые ставят под угрозу или могли поставить под угрозу вас и окружающих Вас людей?
Если «Да», то объясните
Your answer
82. Употребляли ли Вы или употребляете, какие-либо наркотики, являетесь или являлись ли Вы когда-либо наркозависимым?
Если «Да», то объясните
Your answer
Информация криминального характера
83. Были ли Вы когда-то арестованы и осуждены за преступления?
Если «Да», то объясните
Your answer
84. Нарушали ли Вы когда-то закон, или были вовлечены в деятельность связанным с незаконным оборотом веществ не подлежавшему свободному обращению?
Если «Да», то объясните
Your answer
85. Является ли занятие проституцией целью вашей поездки? Занимались ли проституцией в течении последних 10 лет?
Если «Да», то объясните
Your answer
86. Были ли вы когда-то вовлечены или намереваетесь в процессе легализации незаконно полученных денежных средств?
Если «Да», то объясните
Your answer
Вопросы безопасности
87. Намереваетесь Вы въехать в США с целью нарушения правил экспортного контроля, провидения шпионской, подрывной деятельности, или с какими либо иными противозаконными действиями?
Если «Да», то объясните
Your answer
88. Были ли Вы когда-то вовлечены или намеревались участвовать в террористической деятельности в США?
Если «Да», то объясните
Your answer
89. Представляли ли Вы когда-либо или намереваетесь представить финансовую поддержку или поддержку какого-либо другого характера террористам или террористическим организациям?
Если «Да», то объясните
Your answer
90. Являетесь ли Вы террористом или членом террористической организации?
Если «Да», то объясните
Your answer
91. Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрение, финансирование или поддержки политики геноцида?
Если «Да», то объясните
Your answer
92. Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрение, финансирование организации пыток?
Если «Да», то объясните
Your answer
93. Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрение, финансирование организации убийств или других подобных актов насилия?
Если «Да», то объясните
Your answer
94. Во время несения военной службы или будучи официальным представителем правительства, были ли Вы ответственными или осуществляли, какое-либо действие особой жестокости по нарушению религиозных свобод?
Если «Да», то объясните
Your answer
Нарушение Иммиграционного законодательства
95. Пытались ли когда-то для себя или помочь другим лицам получит американскую визу, или выехать на территорию США или добиться каких либо других иммиграционных льгот путём обмана или представления за ведома ложных сведений или другими незаконными способами?
Если «Да», то объясните
Your answer
Общие вопросы
96. Удерживали ли Вы когда-то за пределами США ребёнка-гражданина США, опека над которым поручена судом США другим лицам?
Если «Да», то объясните
Your answer
97. Голосовали ли в США в нарушение законов и правил?
Если «Да», то объясните
Your answer
98. Отказывались ли Вы когда-либо от гражданства США для избегания налогообложения?
Если «Да», то объясните
Your answer
Фотографии
99. Ваше фото
Фото необходимо отправить на email viza@tourpartner.com.ua. Цветная фотография формата 5*5 (сделана не ранее чем за 6 месяцев до подачи заявления). Фотография должна быть без обрамлений, углов и овалов. Фон должен быть белый или же светлый. Положение головы – в центре кадра. Каждый, кто подает документы на визу, в том числе и дети, вписанные в паспорт родителей, должны иметь электронное фото.
Required
Нажимая кнопку "ОТПРАВИТЬ" Вы подтверждаете, что выше в анкете Вы указали правильные и правдивые данные
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms