แบบประเมินนี้มีจุดมุ่งหมาย ใช้เพื่อเก็บข้อมูลเกี่ยวกับความสามารถ ทักษะ และการปฏิบัติตนด้านสุขภาพของประชาชนวัยทำงาน อายุ 15 ปีขึ้นไป ที่อยู่ในหมู่บ้านปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ซึ่งประกอบด้วย 4 ตอน   จำนวน        45    ข้อ
       ตอนที่ 1 ข้อมูลทั่วไปเกี่ยวกับผู้ตอบ             จำนวน     4     ข้อ
       ตอนที่ 2 ความรอบรู้ด้านสุขภาพ                                                          จำนวน    16    ข้อ
       ตอนที่ 3 พฤติกรรมสุขภาพ                                                             จำนวน    20    ข้อ
       ตอนที่ 4 การมีส่วนร่วมจัดกิจกรรม                                                       จำนวน      5    ข้อ
       ข้อมูลที่ได้จะนำมารวบรวมและวิเคราะห์ผล เพื่อให้ทราบระดับความรอบรู้ด้านสุขภาพและพฤติกรรมการป้องกันโรคติดเชื้อและโรคไร้เชื้อเรื้อรัง ซึ่งจะไม่มีผลกระทบต่อผู้ตอบ จึงขอให้ท่านตอบข้อคำถามตามความเป็นจริง เพื่อนำข้อมูลมาพัฒนากิจกรรมด้านสุขภาพให้กลุ่มวัยทำงานเกิดทักษะและมีการปฏิบัติทางสุขภาพได้ถูกต้องต่อไป

ความรอบรู้ด้านสุขภาพ หมายถึง ความสามารถและทักษะของประชาชนในการเข้าถึงข้อมูลและบริการสุขภาพ มีความรู้ความเข้าใจ
กล้าซักถาม ตัดสินใจเลือกปฏิบัติเพื่อการมีพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้อง และสามารถชี้แนะเรื่องสุขภาพต่อบุคคล ครอบครัว และชุมชนนำไปปฏิบัติตามเพื่อการมีสุขภาพที่ดี
      พฤติกรรมสุขภาพของประชาชนเพื่อป้องกันโรคไร้เชื้อ และโรคติดเชื้อที่สำคัญของประชาชนวัยทำงาน หมายถึง การปฏิบัติตัว
เพื่อการดูแลสุขภาพ ในการป้องกันโรคไร้เชื้อ ได้แก่ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง มะเร็ง หัวใจ และหลอดเลือด รวมถึงการป้องกันการติดเชื้อของโรคอุบัติใหม่ ได้แก่ โควิด-19 เพื่อส่งเสริมการปฏิบัติตนของประชาชนให้มีสุขภาพร่างกายและจิตใจแข็งแรงและลดภาวะเสี่ยงที่จะเป็นโรค