JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formulir Pendaftaran SMA Xaverius Pringsewu Tahun Pelajaran 2025/2026
Silakan diisi data yang sesuai dengan Ijazah SD, Akte Kelahiran dan Kartu Keluarga
* Indicates required question
Email
*
Record my email address with my response
NAMA LENGKAP CALON PESERTA DIDIK
*
Tulis nama lengkap sesuai dengan Ijazah SD atau Akte Kelahiran
Your answer
JENIS KELAMIN
*
Laki-laki
Perempuan
TEMPAT LAHIR
*
Tulis tempat lahir sesuai Ijazah SD atau Akte Kelahiran
Your answer
TANGGAL LAHIR
*
MM
/
DD
/
YYYY
AGAMA
*
Islam
Katolik
Kristen
Hindu
Budha
Konghucu
ANAK KE-
*
Your answer
JUMLAH SAUDARA
*
Your answer
STATUS KELUARGA
*
Anak kandung
Anak angkat
Anak tiri
SUKU
*
Jawa
Batak
Tionghoa
Lampung
Sunda
Other:
ALAT TRANSPORTASI
*
Jalan kaki
Kendaraan pribadi
Kendaraan umum
Ojek
Required
JENIS TINGGAL
*
Bersama orangtua
Wali
Kost
Asrama
Panti Asuhan
ALAMAT RUMAH
*
Your answer
KELURAHAN
*
Your answer
KECAMATAN
*
Your answer
KABUPATEN/KOTA
*
Your answer
PROVINSI
*
Your answer
KODE POS
*
Your answer
No. HP Siswa (WA / Telepon Seluler)
*
Your answer
ASAL SEKOLAH
*
Contoh : SMP Pancasila Pringsewu Lampung
Your answer
CITA-CITA
*
Your answer
BERKEBUTUHAN KHUSUS
*
Ya
Tidak
PENYAKIT BAWAAN YANG DIDERITA
Jika siswa memiliki riwayat penyakit yang diderita, harap mencantumkan keterangan, Jika tidak maka diisi "Tidak ada"
Your answer
PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI (AKADEMIK/ NON AKADEMIK)
Jenis Prestasi / Tingkat / Nama Prestasi / Tahun Penyelenggara
Your answer
BANTUAN YANG PERNAH DIDAPATKAN
KIP (Kartu Indonesia Pintar)
PKH ( Program Keluarga Harapan )
Other:
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
