Сложные вопросы диагностики и лечения прогрессирующего атеросклероза
Направление этой заявки не предполагает моментального получения подтверждения по E-mail.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ФИО (полностью) *
Соблюдайте именно эту последовательность и формат образца «Иванов Иван Иванович»
ФИО (полностью латиницей) *
Как указано в заграничном паспорте в формате Ivanov Ivan Ivanovich
Дата рождения в формате ДД.ММ.ГГГГ *
Как указано на третьей странице российского паспорта
Место рождения *
Как указано на третьей странице российского паспорта
Мобильный телефон в формате +72233322333 *
Доктора из других стран указывают код своей страны
Электронная почта *
На эту электронную почту мы будем направлять всю информацию по работе Школы.
Регион проживания
 *
Домашний адрес с индексом *
На этот адрес Вам по окончании обучения будут высланы документы. В соответствии с правилами почты России необходимо указывать в формате «Улица - Дом - Корпус - Квартира - Населенный пункт - Индекс»
Основное место работы
Организация, где находится Ваша трудовая книжка
Адрес и индекс основного места работы
На этот адрес будут высланы договор, счет и акт выполненных работ в случае оплаты юридическим лицом (см. ниже). В соответствии с правилами почты России необходимо указывать в формате «Улица - Дом - Корпус - Населенный пункт - Индекс»
Занимаемая должность
Программа обучения *
Способ оплаты
Clear selection
Дополнительная информация
Если Вы не планируете самостоятельную оплату, укажите контактные данные специалиста Вашей организации или спонсора, с которым следует обсуждать подготовку документов и проведение оплаты.
Персональные данные *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.