Formulario de solicitud para PLAYpass
¡Bienvenido a PLAYpass! Por favor complete este formulario para solicitar los $250 a ser utilizados para actividades deportivas y recreativas. Para poder ser elegible para PLAYpass, el participante debe ser residente de la Ciudad de Boulder, tener entre 0 -17 años de edad y proveer documentación que compruebe su participación/elegibilidad en programas de asistencia federal, estatal o local, como por ejemplo Almuerzo Gratuito/Costo Reducido, Medicaid, SNAP, WIC, ayuda financiera del Departamento de Parques y Recreación de la Ciudad de Boulder, etc.

Una vez recibida esta documentación, revisaremos su solicitud y nos pondremos en contacto con usted respecto de siguientes pasos. ¡Gracias por su interés en PLAYpass!

Si tiene preguntas o si necesita asistencia para completar este formulario, por favor contactarse por email a Ana@playboulder.org o llamando al 720-791-2460.

Nombre del participante *
¿En cuál de las siguientes opciones está interesado en usar su PLAYPASS? (seleccione todas las opciones de proveedores de servicios aprobados de PLAYpass que correspondan): * tenga en cuenta que los precios varían y que no es necesario que decida ahora; se le proporcionará más información sobre cada una de las opciones una vez que su PLAYpass haya sido aprobado. *
Required
Género del participante *
Grado del participante (año escolar 2018/19) *
Fecha de nacimiento del Participante: *
MM
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DD
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YYYY
Nombre del Padre/Madre/Tutor Legal *
Número de teléfono *
Dirección de email *
Prefiero ser contactado por (seleccionar una opción): *
Calle (nombre, número y unidad) *
Ciudad *
Código postal *
Por favor indicar si participa de alguno de estos programas de asistencia (por favor seleccione todos los que correspondan) *
Required
Adjunte el comprobante de participación en uno de los programas de asistencia seleccionados anteriormente (puede ser una copia electrónica de su tarjeta de Medicaid, carta de confirmación de SNAP, etc. Aceptaremos fotos de cualquiera de estos documentos) *
Required
Por favor cuéntenos cómo se enteró de PLAYpass (seleccionar todas las que correspondan) *
Required
Estoy de acuerdo en compartir la información anterior con Boulder Parks and Recreation para poder recibir ayuda financiera del departamento de parques y recreación de la ciudad de Boulder (50% de descuento en todos los programas y actividades aranceladas). *
¿Cuál es su raza? (seleccionar una o más respuestas) *
Required
Por favor seleccionar la etnia con que más se identifica *
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