Formularz kontaktowy - badania laboratoryjne
Prosimy o wypełnienie formularza niezbędnymi danymi do wystawienia kuponu na badania laboratoryjne.
Gdy otrzyma Pan/Pani kupon prosimy o podpisane go w zaznaczonych na czerwono miejscach aby kupon mógł zostać zrealizowany w dowolnym punkcie pobrań sieci laboratoriów Diagnostyka.
Prześlemy Panu/Pani wyniki badań drogą elektroniczną na wskazany mail w formularzu, prosimy o wyrażenie oficjalnej zgody poniżej. Wyniki badań może Pan/Pani odebrać w punkcie w którym będzie realizowany kupon.



Wzór nie wypełnionego kuponu.
Poradnia medyczna NSL Medical ul. Piotrkowska 228
Imię i nazwisko *
Your answer
Data urodzenia według wzoru DD-MM-RRRR *
Your answer
Pesel *
Your answer
Adres do wysyłki kuponu *
Your answer
Województwo w którym będzie realizowany kupon *
Your answer
Telefon kontaktowy *
Your answer
Mail kontaktowy *
Your answer
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu kontaktowym dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu zakupu kuponu na badania laboratoryjne w sieci laboratoryjnej Diagnostyka oraz przesłania wyników badań drogą elektroniczną na wskazany w formularzu adres mailowy (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of NSL Genetics. Report Abuse