請填寫手機號碼
是否已經完成加入官方Line帳號?
1.加入官方LINE帳號才能收到官方訊息與你進行聯絡
2.審核通過後,會透過官方帳號與你預約30分鐘諮詢時段與發送視訊連結
①Line ID:@276zurlu
②官方帳號
主要問題對象年紀:
目前疾病有:(供勾選)
身上是否有下列管路:(供勾選)
此次遇到照顧問題描述(越詳細清楚越好😊):
匯款完成後請拍照或是截圖,發送至官方Line。(轉帳:匯款戶名+末4碼)
【再次確認是否加入官方line帳號好友了?】
完成送出問卷後,請記得透過Line傳訊息告訴我們(1)你的大名/Line暱稱、(2)匯款帳號末4碼,避免延誤你諮詢照顧問題時效性。
Does this form look suspicious? Report