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病気の経歴
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心臓病(心筋梗塞・ペースメーカー使用)
肝臓病(A型・B型・C型)
糖尿
腎臓(透析 有・無)
脳疾患(脳梗塞・脳卒中・脳出血)
認知症
骨折(腰椎・大腿骨・膝関節)
リウマチ
パーキンソン病
変形症(腰椎・大腿骨・膝関節)
なし
Other:
Required
介護認定
*
有
無
感染症
+
➖
Other:
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主訴(ご依頼の理由)
*
(例;奥歯に痛みがある、入れ歯䛾調整を希望、嚥下を診て欲しい など)
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訪問可能な時間や曜日
*
※デーサービス・訪問看護などのスケジュールがあればご記載してください。
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